蛛网膜下腔出血后发生吞咽困难的危险因素研究

王卫亮 ,郭宗海 ,成 杰 ,唐启群

（华北理工大学1附属医院神经外科；2护理与康复学院，河北唐山 063000）

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种神经外科急危重症，具有病情进展快的特点,吞咽困难是SAH 常见的局灶性神经系统结局，可导致营养和呼吸系统并发症，例如吸入性肺炎、气道阻塞、脱水、营养不良等[1]。有文献报道SAH 患者吞咽困难的发生率约为49.2%[2]，SAH 后吞咽困难发生的危险因素包括年龄较大、最初疾病严重程度、再出血、脑积水、血管痉挛、脑缺血和机械通气等[3]。吞咽涉及人体一系列复杂的神经肌肉活动，大脑皮层、小脑和脑干参与传入刺激的处理，启动口腔自主吞咽并协调连续的反射机制，患者发生SAH 时，上述功能区域在早期可能遭受压力性损伤，后期的脑功能整体障碍、结构性损伤也会影响患者的吞咽功能[4]。本研究考察SAH患者吞咽困难的发生情况，分析SAH患者发生吞咽困难的早期预测因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2015 年2 月-2019 年10 月华北理工大学附属医院神经外科收治的SAH 患者250 例为研究对象。250 例自发性SAH 患者中位年龄为57岁，156例（62.4%）的患者为女性，192例（76.8%）的患者有动脉瘤，全部采用了血管介入或外科夹闭进行治疗。44 例（17.6%）的患者入院CT 显示脑实质出血。86 例（34.4%）患者诊断为吞咽困难，其中62 例(72%)为重度吞咽困难。本研究方案通过华北理工大学附属医院伦理委员会批准，患者或代理人签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准[5-6]

1.2.1 纳入标准（1）年龄≥18岁；（2）急性发病，CI或MRI 检查符合SAH 影像学特征；（3）自发性SAH。排除外伤性SAH、营养不良、患有精神和认知障碍的患者。

1.2.2 排除标准 排除外伤性SAH、营养不良、患有精神和认知障碍的患者。

1.3 数据的收集从病历资料中采集患者的人口社会学特征、入院症状和入院时的实验室检查参数、干预措施、机械通气插管时间和住院期间并发症等。其中插管时间>48 h定义为插管时间延长。并对患者进行以下评估：（1）患者入院后，采用Hunt-Hess 分级法进行疾病严重程度评估，分级标准[7]：Ⅰ级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级：中-重度头痛. 颈强直除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；Ⅲ级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；Ⅳ级：木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。Ⅰ～Ⅲ级为病情较轻，Ⅳ～Ⅴ级为病情较重。（2）采用改良Fisher 分级分析患者入院后的脑部计算机断层扫描（computed tomography，CT）图像，评估脑实质出血情况[8]：1 级：仅见基底池出血；2级：仅见周边脑池或侧裂池出血；3 级：广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿；4 级：基底池和周边脑池、侧裂池积血较厚。（3）迟发性脑缺血为患者入院后动态复查头部CT 或MRI，对比发病后首次头部CT 或MRI，发现新出现的脑缺血病灶。

1.4 吞咽功能评价患者发病7 d 时，采用洼田饮水试验[9]评估患者的吞咽功能：患者坐姿饮30 mL 温开水，正常为5 s 内将30 mL 温水一次性喝完，无呛咳发生；轻度为5 s 内将30 mL 温水一次性喝完，有呛咳发生；中度为5～10 s内2次以上将30 mL温水喝完，有呛咳，重度为10 s内不能将30 mL温水喝完，多次呛咳。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析,分类变量以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确法比较困难患者与非吞咽困难患者之间单因素差异；不符合正态分布的连续变量以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，采用Wilcoxon 秩和检验比较组间差异。单因素分析中与吞咽困难有关的因素采用逐步向后的方法进入二元Logistic回归模型，以确定与吞咽困难发展独立相关的因素,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者发生吞咽困难的单因素分析根据单因素分析结果，年龄、性别、Hunt-Hess 评分、有动脉瘤、菌血症、改良Fisher 评分、脑实质性出血、迟发性脑缺血、因脑积水行脑室外引流、插管时间延长和肺炎是吞咽困难发生可疑危险因素（P<0.05），见表1。

表1 患者一般特征及发生吞咽困难的单因素分析

2.2 自发性SAH 患者发生吞咽困难的多因素Logistic 回归分析多因素分析结果表明，Hunt-HessⅣ和Ⅴ级[OR(95%CI): 2.02(1.03～3.96),P=0.040]、有动脉瘤[OR(95%CI): 3.48(1.22～9.92),P=0.019]、脑实质性出血[OR(95%CI): 2.55(1.17～5.53),P=0.018]、插管 时 间>48 h[OR(95%CI): 19.2 (6.18 – 59.8),P<0.001] 是SAH 患者发生吞咽困难的独立危险因素，见表2。

表2 多变量分析与吞咽困难发展相关的因素

3 讨论

本研究发现约三分之一（34.4%）的SAH 患者发生吞咽困难，入院时的Hunt-Hess 评分、动脉瘤、脑实质性出血、插管时间>24 h 等是患者发生吞咽困难的独立危险因素。本研究结果可以帮助早期识别高风险患者，以便及早进行预防性干预。本研究还发现脑实质血肿与吞咽困难的发生具有独立相关性。本研究显示蛛网膜下腔出血后吞咽困难不仅是由于脑结构损伤造成的，在没有局灶性实质损伤的患者中也会发生了吞咽困难(在本队列中占18%)，这可能是由于蛛网膜下腔出血后的全身功能障碍和/或插管时的局部机械刺激造成的。而脑实质血肿的发生，局灶性占位及引起的脑部水肿均可影响相关神经系统，导致吞咽困难的发生。文献[2，10，11]中均把插管时间> 48 h 定义为插管时间延长。本研究队列中，插管时间超过48 h 是发生吞咽困难的独立预测因素。无论是在神经系统疾病或非神经系统疾病中，插管后吞咽困难是一个常见的并发症，在有关机械性通气的患者中发生率超过20%[10]。其中一个原因可能是咽喉受到机械性刺激造成的。插管时间延长、多次插管、手术时间延长和围手术期经食管超声心动图等已被确定为插管后吞咽困难的危险因素[11-12]。气管插管时容易导致患者喉部机械性损伤，喉部轻度的黏膜红斑水肿需要3 d 以上的才能恢复[13]。医护人员须定期评估患者气管插管留置必要性，以期缩短机械通气时间。值得注意的是，患有严重SAH 且入院临床分级差的患者，以及那些有实质血肿、脑积水或发现动脉瘤的患者更需要延长插管时间[14]。因此，插管时间延长既可能是吞咽困难的独立危险因素，长时间插管，导致局部负责吞咽的肌肉麻痹。且长时间插管，患者无法进水进食，吞咽肌群得不到应有的运动，均可导致拔管后吞咽困难的产生。也可能仅仅是疾病较为严重的一种外在反应，真正导致吞咽困难的可能是疾病的严重程度，而不是插管时间，也可能是插管时间与疾病病情之间存在这交互作用。在单变量分析中，迟发性脑缺血是吞咽困难的预测因子，但在多变量分析中差异没有统计学意义。尚需要扩大样本量来进一步验证这一关系。Hunt-Hess Ⅳ和Ⅴ级属于昏迷状态，病情较为严重，通常合并较为严重的脑水肿、小脑幕切迹疝或枕大孔疝，脑损害严重，故发生吞咽功能障碍的风险增加[15]。本研究显示脑实质出血是患者发生吞咽困难的危险因素。传统观点认为脑干或双侧皮质延髓束损害可产生吞咽困难。近些年来研究表明，单侧大脑半球脑卒中也可产生吞咽困难。吞咽功能受累多见于大脑前部和脑室周围白质区域损害，并且中央沟前部损害更易出现吞咽功能障碍。若损害单侧的中央前回下部，可能导致吞咽功能的严重障碍[16]。这说明脑实质出血或局部动脉瘤均可造成脑局部损伤，导致患者出现吞咽困难。

本研究的局限性在于每个患者都进行了吞咽困难的评估，但洼田饮水试验评估需要较高程度的配合性，本研究仅评估了这一个时间点，所得到的吞咽困难的发生率可能无法代表发病后所有阶段的发生率。总之，自发性SAH 患者具有较高的吞咽困难发生率。对于Hunt-Hess Ⅳ和Ⅴ级、入院CT 上有实质血肿、有动脉瘤和插管时间>48 h的患者，应给予早期的预防性干预。