结核病合并龋齿放线菌感染一例报道并文献复习

张海云，张润松，肖招英，徐孟秋，吴文汉

放线菌病是由放线菌引起的一种少见感染性疾病，是一种慢性化脓性肉芽肿炎，以向周围组织蔓延形成窦道为特征，放线菌种类繁多，感染人类的主要致病菌是衣氏放线菌[1]，龋齿放线菌病在临床上罕见，同时合并结核菌感染的更为罕见[2-3]。龋齿放线菌病最初在1958 年Batty[4]从牙齿和唾液中分离出，国外个例报道过其引起的腹膜炎、脑脓肿和肺疾病等全身性严重感染。由于放线菌培养条件特殊，准确鉴定有一定难度，所以相关病例罕见报道。本文报道1 例结核病合并龋齿放线菌引起的腹部脓肿的诊治过程，并复习国内外相关文献，以提高临床医生对结核病合并放线菌感染的认识和诊治水平。

1 病例

患者男性，20 岁，学生，因“发热伴腹痛22 d，加重3 d”于2019 年4 月底入院。患者2019 年4 月初因“发热伴腹痛2 d”于急诊就诊，先后予“头孢地嗪针2 g 1次/d，左氧氟沙星针0.5 g 1 次/d”抗感染治疗7 d，腹痛稍有好转，后反复发作，2019 年4 月底因高热、腹痛加重收入住院。2018 年7 月初于本院诊断继发性肺结核涂（+）、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，肺部病灶已基本吸收，未见胸腔积液，腹腔少量积液。

体征、检验及检查结果：查体体温38.8℃，脉搏138次/min，呼吸21次/min，血压115/70mmHg（1mmHg≈1.133kPa）；右上腹部压痛（+），反跳痛（+），无肌紧张，肝脾胆囊肋下未触及，Murphy征（－）；血常规：白细胞绝对值14.86×109/L，中性粒细胞绝对值11.31×109/L，中性粒细胞百分比76.1%，超敏C反应蛋白36.09mg/L，血沉40 mm/h。电解质测定：血清钠138.9 mmol/L，血清钙2.29 mmol/L，血清磷1.2 mmol/L，血清镁1.04 mmol/L，血清钾4.47 mmol/L。凝血酶原时间13.30 s；乙肝五项＋HIV ＋梅毒＋丙肝均阴性；肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶8U/L、天门冬氨酸氨基转移酶24 U/L、血清总胆红素7.4 mmol/L、白蛋白36.9 g/L；细菌培养及鉴定：B 超引导下抽取腹腔脓液标本，腹水常规一般性状：粉红色脓样，李凡他试验（4+），白细胞计数326×109/L，白细胞分类：中性粒细胞占70%，淋巴细胞30%。腹腔脓液结核快速耐药基因检测示MTB检出（低浓度），利福平耐药基因未检出；脓液结核菌涂片阴性，脓液送细菌培养鉴定。采用BD 血培养仪进行脓液培养，需氧瓶26.5 h 阳性报警，抽取培养液直接涂片进行革兰染色，镜下见革兰阳性杆菌，同时转种血平板和巧克力平板，置35℃CO2培养箱培养，48h后血平板可见直径约1 mm，白色凸起、干燥菌落（图1），菌落涂片染色为革兰阳性杆菌（图2），经法国梅里埃VITEK2 细菌鉴定仪ANC 卡鉴定，ANCK 卡编码736501034005，提示龋齿放线菌（95%），菌种送浙江大学医学院附属第一医院微生物实验室进一步做质谱检测，鉴定龋齿放线菌；心电图未见明显异常；腹部CT平扫示肝缘及右上腹包裹性积气、积液，脓肿待排（图3），对照2019 年4 月初腹部CT（图4）积液范围增大；2020 年1 月初复查腹部增强CT 提示脓肿完全吸收（图5）。

图1 脓液48 h的菌落形态

图2 革兰染色形态

图3 腹部CT 平扫表现为肝缘及右上腹包裹性积气、积液，脓肿待排，较图4 范围增大（白色箭头）

图4 腹部CT 平扫表现为肝缘及右上腹条带状、团片状低密度影，考虑腹腔积液，局部呈包裹性积液伴积气（白色箭头）

图5 腹部增强CT 提示脓肿完全吸收

2 讨论

以“龋齿放线菌”为关键词检索中国知网数据库和万方数据库，以“Actinomyces odontolyticus”为关键词检索PubMed 数据库和Web of Science 数据库，检索时间为2000 年1 月至2020 年1 月。共检索到详细临床资料记录完整的病例19 例，其中国内2 例，加上本研究报道的1 例共20 例，其中男10 例，女10 例；年龄2 ～73 岁，平均（49±20）岁；胸部发病9 例，腹部发病4 例，皮肤和其他部位7 例；合并感染11 例，感染者中临床表现多为发热（10 例）、胸痛（6 例）、呼吸困难（5 例），诊断中血培养出龋齿放线菌7例，脓液培养出龋齿放线菌6 例，胸腔积液和心包积液培养出龋齿放线菌各2例，其他3 例；以高剂量、长疗程青霉素治疗为主，共治愈19 例。

放线菌为兼性厌氧菌，寄生在健康人群上消化道及女性生殖道中[5]，在正常寄生部位不致病，当机体存在易感因素或组织黏膜发生感染时，如合并肿瘤、糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病，口腔卫生不良，龋齿以及各种支架、留置管的植入为放线菌感染创造了条件，分泌物引流不畅易滋生厌氧的放线菌。本病例结核病引起的免疫功能低下可能是致病诱因，包裹性腹腔积液提供了无氧环境也可能是诱发因素。放线菌不受解剖学屏障限制，可经胸膜、腹腔进入胸腔及盆腔，所以此病诊断比较困难，容易误诊，临床上很容易和结核病混淆[6]。放线菌病是一种慢性化脓性霉菌病，临床特征为多发脓肿、窦道和硫黄颗粒，临床上抗生素的广泛应用，典型的临床表现缺失，缺乏特异性[7]，腹部放线菌病多有持续性下腹痛、腹块等不典型症状[8]。

本病例为年轻男性，疾病初期因肺结核诊断明确，腹腔积液首先考虑结核性，予正规方案抗结核治疗9 个月后病情好转，有效的抗结核治疗掩盖了病情，多次的经验性抗感染治疗也导致临床表现不典型，仅表现腹腔包裹性脓肿，而无破溃、窦道等典型特征。放线菌病罕见，且感染隐匿，临床医生对该疾病特性认识不足，导致放线菌感染迟迟未确诊。因疾病初期未行腹腔穿刺术明确腹水性质，腹腔积液是由放线菌感染引起还是结核菌感染引起不能明确，该患者抗结核治疗9 个月腹部CT 提示腹腔积液吸收不明显呈包裹趋势，不排除一开始就合并放线菌感染可能。临床上当患者出现慢性组织肿胀伴或不伴窦道形成，临床表现以慢性发热伴下腹痛时，需考虑放线菌病的可能。放线菌病的确诊主要靠组织培养或组织病理切片找到放线菌。放线菌是一种比较难以培养的细菌，临床病理已获诊断的病例中不到一半的患者可以获得细菌学的确认，主要是因为培养技术不适当，预先使用的抗生素以及细菌过分生长[9]。本病例腹腔脓液培养出龋齿放线菌，放线菌病得以确诊。

龋齿放线菌首选大剂量、长疗程青霉素治疗，必要时辅予手术治疗，疗效好，大剂量较长时间应用是一次性治愈的关键，这样做的目的主要是为了预防疾病的复发[10]，本病例确诊后口服青霉素治疗7个月，病灶完全吸收，预后良好。