脊柱腰段椎旁肌间隙入路中竖脊肌腱膜的临床解剖

【摘要】为了研究垂直脊柱腱膜的解剖结构，该腱膜与脊柱和腰椎区椎旁肌间隙的入路有关，在9例成人福尔马林固定湿尸标本上，研究了入路过程中垂直脊柱腱膜、椎旁及椎旁肌间隙的解剖学特征，并观察竖脊肌腱膜的影像学特点，这点就要以实际的CT平扫体现。在解剖部分功能区域结果中，脊柱肌肉的腱膜分为内侧和外侧两部位。外侧相对平坦，分析为髂肌胸肌肌腱发育形成，其生长在骼肋肌腰（Costal muscle waist）部浅层，内侧部特征是由肌胸部肌腱的最长段发展形成，是多条并且能分离的扁平、条形肌腱组织。CT影像学中L1～L2水平，竖脊肌腱膜只是生长在裂肌表面，两者之间存在一定的间隙，而L3水，平竖脊肌腱膜与多裂机之间缝隙并未消失，期间胸腰筋和浅面渐渐搭建在一起，形成独立的高新号。最后分析竖脊肌腱膜在上部位（Ll～L3）为腱性机构组织，并能够在顺肌腱钝性中分离出来，下部位腰椎（L3～L5）色机构是膜性的，能够进行方向位置切割，在竖脊肌腱膜和多裂肌之间有一个分离间隙。

【关键词】肌间隙入路;竖脊肌腱膜;解剖经过;结果

【中图分类号】R322.7 【文献标识码】A 【DOI】

伴随医疗设备的发展，人们对个体技能比较重视，脊柱的发育关联众多，这使得医生选择椎旁肌间隙入路。医学界医生选择从椎旁肌之间的自然肌间隙进入。这种手术可以最大限度地减少对椎旁肌肉和脊柱韧带的损伤。在传统手术中，通常是将肌肉间隙分开，切开脊柱腱膜。这种解剖方式和观念比较落后，因为传统观点认为肌腱或建筑膜位于肌肉的两侧或一侧，而不是覆盖在肌的表层，所以，本文对腰椎棘旁入路引起的竖脊肌腱膜的解剖进行了分析。

1 肌間隙入路中竖脊肌腱膜其临床意义

分析肌肉空间入路从椎旁肌肉间的生理空间进入腰椎手术，期间要保持椎旁肌机构组织的完好，以此突出其保护的功能。在1968年国外医学界Wiltse等人提出的关于应用较多的入路分析，结果显示经多裂肌和最长肌之间的入路是最常见的，Wiltse提出切口两侧皮肤组织位于L4-L5节段，和后面中间段有1/3的距离。1989年Wiltse后改变原来的双侧切口变成单侧减少切口范围。将脊柱用刀切开皮肤表层，进行深度的挖掘将皮下组织和胸腰筋膜裸露出来，对胸腰筋膜进行手术，在进行手术治疗的过程中，皮肤正中的切口处要比脊椎两侧的切口更加整齐，特别是正在进行正中切口的患者尤为的重要。把胸腰筋膜切开后裸漏出脊柱肌群，这时会发现多裂肌与最长肌之间的间隙位置在竖脊腱膜的底层，在竖脊腱膜没有完全裸露出来时就应该进行分离。竖脊内侧腱膜的组成因素极其的简单，通过较小力度就能将其分离到很小的关节或横突位置，然后进行椎体融合手术。

脊柱手术关注点在于多肌受损的深浅。以往的手术方法从棘突和邻近层的起源到关节突从后中线解剖多节肌，并将其合并到外侧，手术中需要广泛而长时间的牵引。腰椎后手术患者术后椎旁肌损伤与术中椎旁肌牵拉时间、压力和暴露范围有关。因此，为避免椎旁肌发生长时间受损，减少术后腰痛的发生，应努力缩短术中的牵引时间，减少牵引力，减少肌肉解剖范围。

2 材料与方法

2.1 研究对象

从福尔马林中选出9具固定的成人湿性标本，男性标本6例，女性标本3例。标本来源确实可靠。标本的选择要求脊柱不畸形、肿瘤病例、外伤史、手术史，并应保持背表面组织和腹膜后壁。选取6名健康人为CT影像学准备。

2.2 解剖仪器和设备

解剖工具、放大镜器具、游标卡尺（精确度0.02mm）、角测量、专业相机、图像处理应用设施等。

2.3 局部分解

男女标本主要采取仰卧姿势，在其皮肤中部开始切口，从侧面切除皮肤和浅筋膜（Superficial fascia）至肩胛线（Shoulder line）区域，露出胸腰筋膜部位后层和背阔肌位置。在将正中线旁lcm切开胸腰筋膜，将胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）后层和背阔肌（Latissimus dorsi）一起向外翻出，将竖脊肌及其腱膜显露出来，这样就能对竖脊肌腱膜的构成、分型进行分类研究。勃起脊柱的腱膜可以用不同的方法在不同的位置进行研究，以观察腱膜肌间隙可以分离的程度。

2.4 筋膜的观察

在胸和腰的中间部位，对于胸腰筋膜的位置，其主要存在于内部的棘突和棘上韧带以及外侧的竖脊肌腱膜。当切开筋膜层之后，斜方肌随之出现，位置趋于上端，表现出一定的倾斜性，背阔肌存在下端位置，以背阔肌为起始位置，沿着12根肋骨周围完成分离工作，此时出现了下后锯肌。切开斜方肌之后，以中线为准逐渐出现变化，即沿着外部开始分离，在下端位置可以看到椎旁集群[1]。分离完皮下组织后，胸腰筋膜浅层随之出现，主要位置为竖脊肌腱膜表面，竖脊肌主要涵盖了三方面：其一为腰椎棘突;其二为骶正中脊;其三为棘上韧带。胸腰筋膜浅层和竖脊肌中间并未完全贴合，均存在不同程度的缝隙，不仅有内神经、脂肪组织，而且还有疏松结缔组织。

在脊柱棘突的两端，能够看到竖脊肌，从外到里表现为三排：最外端为髂肋肌，在各肋终止;最长肌位于中间位置;棘肌位于最内层。竖脊肌腱膜的组成比较复杂，其主要体现就是腱膜形式，主要成分为肌腱，形状扁平宽阔，由内外侧两个部分构成。最长肌进行延伸形成内部竖脊肌腱膜，其附着于最长肌，和多裂肌没有关联关系，进而促使缝隙出现在多裂肌和最长肌的结合位置[2]。

2.5 多裂肌的观察

胸腰椎段多裂肌的位置较为特殊，即乳突外缘与脊柱棘突背侧连接线内，顺序从上到下依次变宽。从胸腰阶段的角度分析，在大量肌肉和肌腱的作用下，多裂肌就此形成。它被分成多个包。肌束在中、内、上三个方向形成，依次停止于2～4个椎体棘突处。在支配多裂肌的过程中，主要位置是脊神经后侧的内侧，沿着下方位置逐渐延伸至椎体横突上缘和上关节突外侧。完成内侧支的分离之后，逐渐延伸至横突内后方，与脂肪组织产生紧密联系，走行于“人字晴”凹沟，以关节突关节为准，沿着下方位置逐渐向内转，横过椎板之后，最后与动脉共同到达多裂肌深表面，合理、有效的支配多裂肌。

2.6 Wiltse间隙的观察

浅层的背阔肌腱膜能够分离至下端，充分体现出相应的间隙。可见多裂肌束保持在较粗状态，最长的肌肉和纤维较薄，疏松组织与脂肪都存在于间隙中。通过观察各标本最长肌和多裂肌间隙了解到，重要血管和神经并没有存在于其表面，无论是关节突，还是横关节突根，均出现于间隙底部[3]。

对于浅层表面，背阔肌腱膜存在其中，除了向下分离外，还能使间隙得到充分显露。可以看到较薄的纤维和较长的肌肉，同时还体现出较粗的多裂肌束较粗，间隙中不仅可以看到脂肪，还可以看到疏松组织。对于关键的神经与血管，两者并未存在于最长肌以及多裂肌之间的缝隙当中[3]。

3 解剖结果

直立脊柱腱膜位于胸腰椎筋膜最深的一层，属于宽而平坦的腱膜结构，覆盖腰部浅部肌肉。在上面，垂直脊柱腱膜与胸腰椎筋膜之间有一个间隙，里面有少量松散的结缔组织。这两部分可以分开。在其下方，垂直脊柱腱膜有时附着在胸腰椎筋膜上，但有时会出现钝性分离。在L3水平位置上方，直立脊柱腱膜连接到深表的长肌和髂髂肌的腰，形成两肌的插入点。在L3或以下水平位置，直立脊柱腱膜内侧与深表多样肌之间自然形成的无形空间，使直立脊柱腱膜与深表肌分开存在。在直立脊柱腱膜外缘，深表的腱膜和直立脊柱肌由纤维组织维持。即使钝性解剖损伤小，但也会破坏肌肉纤维组织结构。

竖脊肌腱膜可分为外侧和内侧两部分。外侧部分是由髂皮质肌的胸腱形成的。腱膜的形状是扁平而致密的组织，出现在髂皮质肌肉的腰部表面。内侧由胸最长肌肌腱生长，胸最长肌肌腱从胸椎向外侧生长，逐渐发育成若干可分离的扁平腱组织，并沿尾端附着于腰椎棘突和骶骨。在无特殊情况下，脊柱内侧第一肌腱在L2脊柱弓中段以刺状终止，这一比例在本实验中占85%。从L1开始也有少量的肌腱附着点，在本实验中占16%。此外，其余肌腱与L3-L5脊柱的棘尖相连。最外侧和最下方的最长肌的胸腱并不是平坦的腱膜，它向下与骶骨和骨骼相连，并与髂外侧肋骨肌的胸腱膜相互作用。

图1 竖脊肌腱膜的局部解剖

A：竖脊肌腱膜与胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）两者之间能形成连接体，B：竖脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）与多裂肌（Crack more muscle）之间有一定程度的间隙，C：竖脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）暴露的肋肌的腰部位置有纤维联系，D：竖脊腱膜分为内侧和外侧两部分，E：竖脊腱膜的内侧部分从肌胸肌腱的最长部分开始生长，第一内侧和上肌腱终止于L2脊柱髓弓的棘状中心，F：内上第1根肌腱止于Ll脊椎髓弓中央的刺状。（ESA：竖脊肌腱膜，TLF：胸腰筋膜，M：多裂肌，L：最长肌，I：露肋肌，PSIS：露后上晴）

CT影像显示，腰椎阶段不同部位，竖脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）的各个部位呈现的影像图不同。L1和L2水平，胸腰椎筋膜一般位于腰后肌群浅表周围。在L3水平，在腰后肌区（After the waist muscle area）和胸腰椎筋膜（Thoracolumbar fascia）之间可以清楚地看到竖脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine），胸腰椎筋膜（Thoracolumbar fascia）和竖脊腱膜（The aponeurosis of the erector spine）之间有一个微弱的不连续的低密度影分离。肌肉、胸腰椎筋膜和竖脊腱膜的信号强度较低。宽度从后中线与最长肌外侧缘相连。竖脊腱膜与多裂肌之间有低密度暗区疏松结缔组织，与最长肌有一定联系。在L4水平，竖脊腱膜逐渐向外侧生长，直至到达竖脊肌的最外侧边缘。L5水平，胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）和竖脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）之间的间隙逐渐发生变化，胸腰段筋膜与垂直脊柱筋膜的信号完全融合，形成高密度的厚影，其中最深层为多裂肌。

在本次显微解剖中，清晰发现上腰椎胸腰椎筋膜与直立脊柱或直立脊柱肌的腱膜连接部位较少，而下腰椎胸腰椎筋膜与深直立脊柱腱膜相连，一般在纤维结缔组织组成部分，组织之间无法辨别。然而，在实际影像学图像中，胸腰椎筋膜与脊柱高位腱膜融合中，会反映出一层L5水平程度不可单独存在的层，充分说明临床医师在手术过程中应分析两者融合情况，在不需要的情况下不需要分离成两层，这样反而破坏了筋膜的组织，或者用一层将其缝合。

4 结论

解剖学实验结果表明，在进入椎旁肌间隙时，竖脊腱膜在上腰椎水平（L1～L3）呈腱状，在钝性膝关节炎中可分离。在腰椎下段（L3～L5）可见膜结构，能够从不同的方位作为切入口，最后分析得出豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）与深面的多裂肌间存在分离间隙。本研究不足之处：缺乏较大的样本量，标本收集不够顺利;且标本与新鲜标本没有较高相似度;同时标本男女分布不均，全都为男性;在测量时，不可避免会出现人工误差。

参考文献：

[1]王赫，黄学洙.超声波引导下腰方肌阻滞及其机制研究进展[J].延边大学医学学报，2019，42（04）：312-315.

[2]王峰，朱友余，邓雪飞.脊柱腰段椎旁肌间隙的超声观察[J].影像研究与医学应用，2020，4（05）：107-109.

[3]甘晓鹏.肌筋膜放松训练对腰部神经肌肉功能影响的研究[D].上海体育学院，2019.

作者简介：

谢五元（1968.12-），男，汉族，湖南省衡阳市，实验师，研究方向：解剖，湖南环境生物职业技术学院医学院。