数字化病案信息技术用于医院病案管理工作中降低书写不规范、书写错误、返修率的效果研究

孙农

【摘要】目的：对数字化病案信息技术用于医院病案管理工作中降低书写不规范、书写错误、返修率的效果进行研究分析;方法：研究对象主要为本院2016年4月至2021年4月期间的300份病案，将2016年4月至2018年4月期间的150份病案作为甲组，将2018年5月至2021年4月期间的150份病案作为乙组，对甲组实施常规管理，对乙组行数字化病案信息技术管理。对比2组书写不规范、书写错误以及返修的发生率、利用率、错漏率以及满意度。结果：乙组书写不规范、书写错误、返修的发生率以及错漏率比甲组低，利用率以及满意度比甲组高，且对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在医院病案管理工作中实施数字化病案信息技术管理可获得较为良好的效果，不仅能够提高利用率及满意度，并且能够将书写不规范、书写错误、返修、错漏的发生率降低，值得推广。

【关键词】数字化病案信息技术;医院病案管理;书写不规范;书写错误;返修

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【DOI】

作为记录整个医疗过程以及护理过程的关键资料，病案除了是医护人员、医疗质量以及医院管理水平的集中体现之外[1]，还对医院信息管理、临床教学以及科研等相关工作的开展发挥着至关重要的作用，同时，其还能够在病人就诊时为医生提供所需的客观依据及资料。随着医疗水平的不断提升[2]，病案在医学研究中的效用也日益凸显。近些年来，随着科学技术的不断发展，信息技术已经在各个领域中获得应用。为改变传统病案管理工作中存在的不足及问题，将医院病案服务管理水平提升[3]，必须积极将信息技术应用到医院病案管理工作中。有相关研究报道表明，将数字化病案信息技术应用到医院病案管理中，除了能够提升进一步储存效率、管理效率、传输效率以及利用效率之外[4]，还可以使医疗统计和病案管理的一体化程度得到一定提升，同时可以使病案信息库更加完整，促进病案信息管理向规范化、科学化发展[5]。基于此，本次研究主要对数字化病案信息技术用于医院病案管理工作中降低書写不规范、书写错误、返修率的效果进行研究分析，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 资料

研究对象主要为本院2016年4月至2021年4月期间的300份病案，将2016年4月至2018年4月期间的150份病案作为甲组，将2018年5月至2021年4月期间的150份病案作为乙组。

1.2 方法

对甲组实施常规管理，即根据医院规定开展相应的管理。

对乙组行数字化病案信息技术管理，具体操作为：

（1）积极组织相关病案信息工作人员开展相应的培训，使其专业知识水平得到一定提升，同时确保其对病案信息管理相关设备的使用方法以及操作过程有正确了解，保证相关工作人员能够达到岗位的需求及标准。除此之外，必须对工作人员的责任心培养引起重视，确保工作人员在开展实际工作的时候具备足够的耐心以及责任心，以积极向上、认知严谨的态度来面对工作。

（2）对所收集的病例展开相应的管理，将其录入病案信息管理系统中，并且将病案的属性作为依据，对病案信息展开划分。此外，积极对病案信息实施相应的数字化管理，引导相关工作人员积极学习快速查询以及熟练借阅的方法，对病案进行统计处理。针对所发现的问题，应当及时对其整理分析，并且按照病人的具体情况，来为其制定相应的处理方案，确保方案合理性以及科学性。

（3）合理使用电子病历。采取计算机技术来对病案进行信息化管理，防止手写错误事件的发生，进一步提升病历质量，从而达到提升工作效率的目的。

（4）积极编制病案查询系统，将关键词以及日期作为搜索依据，方便相关工作人员能够及时查阅、提取病案信息，使病案便捷性以及流通性得到有效保障。

1.3 观察指标

（1）观察对比2组病案管理情况，具体项目包括书写不规范、书写错误以及返修的发生率。

（2）观察对比2组利用率，具体项目包括科研利用、患者利用以及医疗保险利用，总利用率=医疗保险+科研利用+患者利用。

（3）观察对比2组错漏率，具体项目包括病案损害、资料错误、病案丢失以及内容缺失。

（4）观察对比2组满意度。将本院自制的病案管理工作满意度调查表分发给相关医护人员，总分100分，得分大于等于90分代表很满意，得分在60分至89分之间代表一般满意，得分小于等于59分代表不满意。（很满意+一般满意）/总例数*100%=总满意度。

1.4 统计学方法

对于本次研究产生的数据以及所涉及计算，选择SPSS21.0软件，（%）主要用于表示计数资料，X 2检验，P<0.05代表对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比2组病案管理情况

经对比，乙组书写不规范、书写错误以及返修的发生率比甲组低，且对比差异有统计学意义（P<0.05），具体对比情况如表1所示。

2.2 对比2组病案利用率

经对比，乙组利用率比甲组高，且对比差异有统计学意义（P<0.05），具体对比情况如表2所示。

2.3 对比2组病案错漏率

乙组总错漏率比甲组低，且对比差异有统计学意义（P<0.05），具体对比情况如表3所示。

2.4 对比2组满意度

乙组总满意度比甲组高，且对比差异有统计学意义（P<0.05），具体对比情况如表4所示。

3 讨论

病案主要是用来记录病人在医院中诊疗的整个过程，其中主要包括疾病发生情况、检查结果、病案页面、医嘱、检验结果、病程记录、护理记录以手术记录、转归情况等[6]，能够有效反映出医院的医疗质量以及管理水平。在相关法律条例以及法律法规日益完善的同时，从原则上来说，作为医疗案件诉讼中关键的法律文书资料，病案应当保存三十年。若发生医疗纠纷，相关医疗机构应当将病例复印，然后将其交给相关公检法机关、病人以及保险公司[7]，可见，病案管理工作至关重要，各级医疗工作人员均需对其引起重视。

近些年来，随着信息时代的到来，数字化技术以及计算机技术在各种疾病的诊疗中获得有效应用，病案管理的数字化发展是时代发展的必然结果。将数字化病案信息技术应用到医院的病案管理中，不仅能够使医学资源得到全面的利用，并且可以将病案利用率以及查询速度提升，同时为使用人员提供更加真实、全面、详细的病案资料。现阶段，大多数医疗机构体已经在自身信息管理系统中构建了完善的病案信息系统，其功能主要包括快速检索以及快速查阅。在一些医学研究中，病案信息系统能够让相关医护人员按照具体的研究内容来检索所需的病案信息资料，同时对其进行针对性的选择。同时，将病案信息技术应用到医院病案管理中，能够使医院病案管理具有更高的科学性以及规范性，继而使病案信息管理水平得到一定程度的提升，最终使医院病案信息资料的完整性得到有效保障。采取病案信息技术进行管理能够实现对医疗科研项目的随访跟踪，针对一些随访较为频繁的医疗项目，医护人员可以借助信访、家访、微信以及电话等方式来对病人实施定期的跟踪随访[8]。此外，病案信息技术可进一步提升医院病案管理的便利性以及实用性，可帮助医护人员对病人的疾病康复情况、复诊信息有详细了解，继而为后续治疗方案的制定提供一定依据，确保病人及时将自身疾病变化情况记录到医疗病案信息系统里，在病案信息逐渐趋于完整之后，病案信息的全面性、及时性以及准确性都会得到有效提高。

对于一些地区性疾病的研究及调查而言，病案信息技术发挥着关键作用。在医疗机构对一些特定地区中的疾病进行研究时，往往需要对疾病的发生机理、发病机制以及其他详细情况进行深入的调查研究，以此来充分掌握疾病的相关知识，确保能够及时针对其制定相应的预防措施以及治疗措施。病案信息技术能够使疾病研究获得更多具有一定科学性、全面性以及详细性的资料、依据，对特定地区疾病特征、疾病治疗以及疾病预后的统计分析极为有利，同时可对疾病进行良好的处理，确保相关研究人员能够直观地了解疾病实际分布情况以及医学特征。值得注意的是，病案信息技术还能够对医疗质量进行有效评估，同时实现对医疗情况的实时监督，除此之外，在对医院的医疗质量进行管理监控的过程中，病案信息技术发挥的作用不容忽视。借助对病案内容进行检查，能够帮助医护人员进一步分析病人的治疗效果、疾病实际变化情况以及医疗工作中发现的缺陷、不足，继而及时为其制定相應的处理方案，使整体医疗质量得到一定程度的提升，并且使医疗安全得到有效保障，将医疗纠纷以及医患矛盾的发生率降低。

在本次研究中，对甲组实施常规的病案管理，对乙组实施数字化病案信息技术管理，观察研究结果可以发现，乙组书写不规范、书写错误、返修的发生率以及错漏率比甲组低，利用率以及满意度比甲组高，且对比差异有统计学意义（P<0.05），提示数字化病案信息技术管理在医院病案管理工作中应用可获得较佳效果，除了能够将书写不规范、书写错误以及返修的发生率降低之外，还能够进一步提升病案利用率。

综上所述，在医院病案管理工作中实施数字化病案信息技术管理可获得较为良好的效果，不仅能够提高利用率，并且能够将书写不规范、书写错误以及返修的发生率降低，值得推广。

参考文献：

[1]吴疏影.数字化病案信息技术在医院工作中的应用实践[J].当代医学，2021，27（09）：135-136.

[2]刘宝山，严帅.计算机技术背景下病案管理中数字化病案系统运用研究[J].信息系统工程，2021（02）：19-20.

[3]陈晓露.数字化病案信息技术在医院工作中的作用分析[J].基层医学论坛，2020，24（28）：4111-4112.

[4]宋琳琳，马文江，王秋海，叶鑫，李娜，柏媛.病案数字化在病案管理中的应用评价[J].江苏卫生事业管理，2020，31（07）：927-929.

[5]刘书龙.数字化病案信息技术在医院工作中的意义[J].办公室业务，2020（08）：94.

[6]王溶.数字化病案信息技术在医院工作中的意义[J].信息与电脑（理论版），2020，32（06）：5-7.

[7]骆伟斌.数字化病案信息技术在医院工作中的应用探究[J].数码世界，2019（08）：238.

[8]李麒麟.数字化背景下医院病案管理中存在的问题和解决对策探讨[J].办公室业务，2017（01）：18+27.