浮针疗法治疗肩周炎疗效的系统评价

陈 能 吕 燃 全华山 贾晓军 周英祝 卜 晗

广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519000

肩周炎，又称肩关节周围炎，是肩关周围软组织(包括肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等)慢性非特异性炎症引起的肩关节疾病，以疼痛和活动功能障碍为主要特征[1]。因其以50岁左右多发，在此年龄段患病率约为2%～5%[2]，故又称“五十肩”。中医学认为，本病属于中医“痹症”范畴，认为年老体弱,气血不足，肝肾亏虚是肩周炎发病的内因，风寒湿邪及劳累伤损等因素为其外因，临床上以寒凝证较为多见，患者表现为夜间疼痛明显，关节活动明显受限，故又称为“肩凝证”“冻凝肩”等。该病虽可自愈，但病程较长，容易复发，严重影响了患者生活质量。肩周炎治疗方法繁多，包括药物、针灸、手法、针刀、理疗、封闭等等[3]，虽有不同的治疗方法疗效各有差异，但大部分患者通过非手术治疗即可有效缓解症状。浮针疗法是对传统针灸理论的继承、发扬和创新，具有适应症广、疗效快、操作方便等优点，对疼痛的治疗有着较为广泛的作用[4]。浮针疗法已被广泛应用于治疗肩周炎，许多文献报道了其良好疗效，但目前尚缺乏系统分析的结果或证据的总结，因此，本研究将系统评价浮针疗法治疗肩周炎的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library等数据库，检索时间为自建库至2020年10月。中文检索词包括“肩周炎”“肩关节周围炎”“五十肩”“冻凝肩”“浮针”；英文检索词包括“scapulohumeral periarthritis”“Frozen Shoulder”“Periarthritis of shoulder”“periarthritis humeroscapularis”“Adhesive Capsulitis” “Fu's Subcutaneous Needling”“Fu's Acupuncture”“FSN”“Floating needle”“Superficial needle”。检索到的文献使用NoteExpress(3.20)软件进行管理。

1.2 纳入标准 ①研究类型：已发表的有关单纯使用浮针疗法治疗肩周炎的随机对照试验(RCT)，语种限为中、英文；②研究对象：确诊为肩周炎的患者，并排除其他肩关节疾病；③干预措施：试验组单纯采用浮针疗法，对照组采用传统针刺、电针、温针灸、痛点封闭等其他疗法；④疗效指标：有效率、痊愈率、视觉疼痛评分(VAS)、Constant评分。

1.3 排除标准 ①试验组采用浮针疗法合并其他疗法；②对照组虽采用其他针具，但按照浮针疗法操作方法进行治疗；③重复发表的文献；④数据不完整或数据无法利用的文献。

1.4 文献筛选、数据提取及质量评价 由2位研究者根据纳入标准和排除标准筛选文献，由2位研究者独立进行数据提取并交叉核对，对三组疗法比较的研究首先进行数据合并或采用其中部分数据，如遇分歧则进行讨论或请第三方定夺。提取数据信息包括作者姓名、发表年份、样本量、研究对象基线特征、干预措施以及结局指标。运用Cochrane风险偏倚评估工具，对纳入文献进行质量评价，评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法实施、结局指标完整性、选择性报告和其他偏倚等方面。

1.5 统计方法 采用Review Manager 5.3软件进行统计学分析。总体有效率比较采用相对危险度(RR)及其95% CI为效应分析统计量，并进行亚组分析；VAS评分采用均数差(MD)及其95 %CI为效应分析统计量。采用Q检验分析各纳入研究结果间的异质性，并用I2衡量其异质性大小。各研究结果间存在统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)，谨慎采用随机效应模型进行分析，反之则采用固定效应模型分析。最后对研究结果进行敏感性分析，并采用漏斗图进行发表偏倚风险评估。

2 研究结果

2.1 文献检索结果及方法学质量评价 初次检索共获得相关文献266篇，剔除重复文献后得到116篇，由2名研究人员通过阅读题目及摘要后筛选出33篇，最后通过仔细阅读全文后最终纳入14篇文献，共涉及患者1159例。纳入的所有研究试验组均为单纯采用浮针疗法。有效结局指标方面，纳入的10篇文献[5-18]均进行有效率、痊愈率比较，6篇文献[6-9, 11, 15]进行了VAS评分比较，2篇文献[8, 12]进行了浮针与电针Constant评分，比较纳入研究的一般特征见表1。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的风险偏倚评估如图2所示。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究的风险偏倚评估图

表1 纳入研究的一般特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 有效率 纳入的14篇文献均进行了有效率比较。各亚组间有明显异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。首先进行总体比较，研究间有明显异质性(P=0.02，I2=48%)，结果显示浮针疗法总有效率优于其他疗法(RR=1.11，95% CI=[1.05，1.17])。然后进行有效率的亚组分析。①浮针疗法与电针疗法比较，研究间有明显异质性(P=0.06，I2=60%)，结果显示浮针疗法有效率与电针疗法未发现统计学差异(RR=1.06，95% CI=[0.97，1.17])；②浮针疗法与痛点封闭比较，研究间无明显异质性(P=0.43，I2=0%)，结果显示浮针疗法有效率优于痛点封闭疗法(RR=1.13，95% CI=[1.06，1.22])；③浮针疗法与传统针刺疗法比较，研究间有明显异质性(P=0.02，I2=76%)，结果显示浮针疗法有效率与传统针刺疗法未发现统计学差异(RR=1.21，95% CI=[0.99，1.48])；④浮针疗法与温针灸疗法比较，研究间有明显异质性(P=0.05，I2=74%)，结果显示浮针疗法有效率与温针灸疗法未发现统计学差异(RR=1.13，95% CI=[0.90，1.42])。如图3所示。

图3 有效率比较森林图

2.2.2 痊愈率 纳入的14篇文献均进行了痊愈率比较。所有研究间无明显异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。首先进行总体比较，研究间无明显异质性(P=0.70，I2=0%)，结果显示浮针疗法总有效率优于其他疗法(RR=1.73，95% CI=[1.45，2.06])。然后进行痊愈率的亚组分析。①浮针疗法与电针疗法比较，研究间无明显异质性(P=0.94，I2=0%)，结果显示浮针疗法痊愈率优于电针疗法(RR=2.11，95% CI=[1.36，3.29])；②浮针疗法与痛点封闭比较，研究间无明显异质性(P=1.00，I2=0%)，结果显示浮针疗法痊愈率优于痛点封闭疗法(RR=1.48，95% CI=[1.18，1.86])；③浮针疗法与传统针刺疗法比较，研究间无明显异质性(P=0.18，I2=41%)，结果显示浮针疗法痊愈率优于传统针刺疗法(RR=1.90，95% CI=[1.21，2.99])；④浮针疗法与温针灸疗法比较，研究间无明显异质性(P=0.37，I2=0%)，结果显示浮针疗法痊愈率优于温针灸疗法(RR=2.61，95% CI=[1.45，4.71])。如图4所示。

图4 痊愈率比较森林图

2.2.3 VAS评分 6篇文献进行了VAS评分比较，研究间有明显异质性(P<0.00001，I2=98%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示浮针疗法治疗后VAS评分与其他疗法未发现统计学差异(RR=-0.65，95% CI=[-1.38，0.07])。如图5所示。

图5 VAS评分比较森林图

2.2.4 Constant评分 2篇文献进行了Constant评分比较，研究间有明显异质性(P=0.03，I2=80%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示浮针疗法治疗后Constant评分优于电针疗法(RR=8.87，95% CI=[7.72，10.03])。如图6所示。

图6 Constant评分比较森林图

2.3 敏感性分析及发表偏倚评估 通过逐个剔除研究进行敏感性分析，所有Meta分析结果均未发生反转，提示结果稳定。痊愈率漏斗图显示所有研究的结果均位于虚线内，提示发表偏倚风险较低。如图7所示。

图7 发表偏倚评估树状图

3 讨论

肩周炎主要症状为肩关节疼痛和活动功能障碍。疼痛往往是促使患者求医的主要原因，急性期可持续2.5～9个月[19]，之后逐渐缓解，有部分患者会长期遗留不同程度的疼痛，但机制尚不十分明确[20]。活动功能障碍是影响患者日常生活的重要因素，患者初期仅表现为肩部束缚感，随着渐进性加重，活动受限越发明显，若迁延不愈，甚至还会出现肩关节的粘连和周围肌肉萎缩的现象。因此，消除疼痛，改善肩关节活动是治疗的主要目的。

浮针疗法是符仲华教授在传统针灸学皮部理论、近治理论、以痛为腧理论、《内经》刺法基础上，融合现代医学理论而创造的一种疗法，其治疗机制可能为通过浮针扫散消除病灶周围激痛点(肌筋膜触发点，MTrP)，从而治疗疼痛。而且有研究[21]表明，只要采取浮针诊疗操作方法，即使使用其他针具代替浮针，也可取得良好疗效，由此可见浮针是有着充分基础理论支持的现代医学。近年浮针被广泛应用于各种痛症的治疗中，对于肩周炎治疗，有不少研究者报道了其良好的疗效，其疗效与其他多种疗法相当，甚至优于部分疗法。

李海馨等[22]也进行了浮针治疗肩周炎临床疗效的Meta分析研究，结果表明，浮针的总有效率优于其他各种疗法。本研究结果也显示，浮针疗法治疗肩周炎的有效率与痊愈率优于其他疗法，这与既往研究结果相符。此外，本研究还进一步进行了亚组分析，结果提示有效率方面浮针疗法与电针疗法、温针灸疗法、传统针刺疗法相当，而明显优于痛点封闭疗法，痊愈率方面浮针疗法全面优于其他疗法。而在VAS评分方面，浮针疗法与其他疗法相当。在Constant肩关节功能评分方面，浮针疗法优于电针疗法。基于上述结果，笔者认为浮针疗法在改善疼痛方面与其他疗法相当，而其能够获得更好的有效率及痊愈率，可能是因为在改善关节活动方面有更好的疗效，但由于本研究所纳入的文献未能提供足够证据，因此需通过更多大样本、高质量、远期随访的RCT以进一步验证其疗效。此外，符仲华教授[23]认为浮针疗法主要只能解决的是肌肉本身的问题，而肩周炎属于肌肉前疼痛疾病，对于该类疾病浮针常常疗效不佳。因此本研究结果需谨慎对待。