545例新生儿高胆红素血症临床分析

彭海琳

摘要：目的：探讨新生儿高胆红素血症的病因，以提高防治水平。方法：对2020年1月-2020年12月成都市青白江区妇幼保健院1600例新生儿（ 新生儿科高胆红素血症病例545例，在产科新生儿1055例中随机抽取非新生儿高胆红素血症545例作为对照）的临床资料进行分析，回顾性分析各病例引起高胆红素血症的病因及检查化验结果数据。结果：新生儿高胆红素血症的病因依次为：围产因素315例（19.68%），感染因素130例（8.12%），肝酶活性不足者100例（6.25%），新生儿溶血病67例（4.18%），G-6PD缺乏者4例（0.25%）。结论：加强围生期保健，防治新生儿感染，正确指导母乳喂养，是降低新生儿高胆红素血症的有效措施。早期发现，早期干预，减少胆红素脑病的发生是防治的最终目的。

关键词：新生儿高胆红素血症;病因;防治

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01

我国每年活产婴儿 1800 万 ～ 2000 万，新生儿高胆红素血症占住院新生儿首位，可达 30% ～ 50%[1]，而国外报道发生率足月儿为 10.5% 、早产儿为 25.3%[2]。新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病，尤其是早期（ 出生后1周内） ，由于新生儿胆红素代谢的特点，新生儿出生后胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起，没有发生结合的胆红素有一定的肾毒性、肝毒性、脑毒性和心毒性，从而造成重要脏器不同程度的损伤，并且对机体免疫功能造成不良影响，特别是对于神经系统的损伤是永久性的不可逆的[3][4]。其原因有很多，约 50% 足月儿和 80% 早产儿可出现皮肤黄疸，黄疸可由不同病因引起，既有生理性黄疸，也有病理性，临床表现各异，严重者可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，引起死亡或严重后遗症[5]。董淑兰[6]的研究亦认为除重度高胆红素血症外，轻中度高胆红素血症也可对新生儿神经损害，致神经精神发育异常。因此，新生儿高胆红素血症是近年来逐渐受到重视，我院儿科近年来新生儿高胆红素血症占同期住院新生儿的34%以上，给家庭和社会均造成一定的经济负担。本文对545例新生儿高胆红素血症的病因、治疗及预防措施进行分析，为临床早期预防、早期治疗、减少后遗症发生提供依据。

1 资料与病因

1.1 一般资料

本组545例均符合《实用新生儿学》新生儿高胆红素血症诊断标准[7]：①生后 24h内出现黄疸，胆红素浓度 > 102μmol /L; ②血清胆红素每天上升 > 85μmol /L; ③足月儿血清胆红素浓度 > 220μmoL /L，早产儿 > 255μmol /L; ④黄疸持续时间： 足月儿 > 2 周，早产儿 > 4 周; 或黄疸退而复现; ⑤血清直接胆红素 > 34μmol /L。

年龄1～28天，男265例，女214例;其中，早产儿15例，足月儿530例;出现黄疸日龄<3天185例，3～7天232例，7～28天128例。顺产255例，剖宫产290例。体重< 2. 5kg 10例、2. 5～ 4. 0kg 522例、>4. 0kg 13例。

1.2 病因

新生儿高胆红素血症的病因，占第一位的是围产因素315例（19.68%），包括孕母患糖尿病、肝内胆汁淤积症、妊高征、羊水过少或过多、宫内窘迫、产前使用催产素、镇静剂;新生儿窒息缺氧、酸中毒、头颅血肿、颅内出血、脐带结扎过晚、胎便排出延迟、热卡摄入不足、早产等;占第二位的是感染因素130例（8.12%），包括胎膜早破、母亲有GBS感染、母亲有发热、母亲有绒毛膜炎、新生儿肺炎、脐炎、肠炎、败血症、脓疱疹等; 占第三位的是肝酶活性不足者100例（18.34%）;占第四位的是新生儿溶血病（ABO溶血）67例（4.18%）;占第五位的是新生儿G-6PD酶缺乏者4例（0.25%）。其中发病日龄在生后 7d内占97.6%。在产科新生儿1055例中随机抽取非新生儿高胆红素血症545例中，未发现以上相关的因素。

1.3 治疗

所有病例于入院当天均进行血常规、ABO溶血筛查、G6PD、血型、血清胆红素、肝功能、血糖等实验室检查。疑有胆道闭锁的行 KDB超检查，有窒息史的行头颅CT及MRI检查，有肺部体征者行胸片检查等。入院后根据黄疸出现的时间、程度及可能的病因，在积极治疗原发病的同时，主要采取综合退黄治疗，包括：（1）光疗：按照Bhutani 曲线[8]，所有病例均给予蓝光治疗，达到加强蓝光指征（换血线下3mg/dl以上）的病例给予加强蓝光治疗，监测胆红素值决定光疗时间。（2）换血：按照Bhutani 曲线，达到换血指征的患儿进行换血治疗（需转至有换血条件的上级医院），均采用外周动静脉同步换血法。（3）肝酶诱导剂：苯巴比妥可增加尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶（UDPGT）的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力，5mg/kg，分2～3次口服。（4）微生态调节剂：妈咪爱主要由枯草杆菌和肠球菌组成，两种细菌是肠道正常菌群，口服妈咪爱后能抑制肠道中β葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性，减少肠道中膽红素的肠肝循环，从而降低血清胆红素[9]。（5）白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平<25 g/L 的新生儿，输注白蛋白1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，降低未结合胆红素，防治核黄疸。（6）免疫球蛋白：ABO溶血者输注免疫球蛋白1g/kg，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。（7）纠正代谢性酸中毒：用5%碳酸氢钠2～3ml/kg，提高pH值，利于白蛋白与未结合胆红素的联结。已经达到干预标准的新生儿需按照本新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识指南[10]给予及时的干预。

2 结果

我区新生儿高胆红素血症的病因依次为：围产因素315例（19.68%），感染因素130例（8.12%），肝酶活性不足者100例（6.25%），新生儿溶血病67例（4.18%），G-6PD缺乏者4例（0.25%）。

3 讨论

新生儿高胆红素血症是由于胆红素生成过多，血浆白蛋白联结胆红素的能力差，肝脏细胞处理胆红素的能力差及肠肝循环增加所致，是新生儿期的常见疾病，近年来呈增多趋势，绝大多数以间接胆红素升高为主。近年来，已有大量资料证实围产因素已逐渐成为新生儿高胆红素血症的主要病因，包括母亲和新生儿两方面的各种因素，母患妊高征、心脏病、肾脏病、贫血等，新生儿可因缺氧影响肝酶活力而致高胆红素血症。母患糖尿病的新生儿黄疸加重， 除与红细胞增多有关外，糖尿病母亲的母乳中β葡萄糖醛酸苷酶浓度高于正常母亲[11]。催产素引产也是引起高胆红素血症的常见原因，发病机制认为催产素有抗利尿作用， 加入无电解质的葡萄糖中输注，可发生低钠血症，胎儿处于低渗状态，促使红细胞肿胀，脆性增加，失去变形性而溶血， 使胆红素产生增多[12]。剖宫产可能是引起新生儿高胆红素的围产因素[13]，原因与剖宫产术中使用麻醉药及术后预防感染使用抗生素有关[13-14]。

新生儿方面脐带结扎过晚、红细胞增多症患儿红细胞破坏增多使胆红素增多。热卡摄入不足、胎便排出延迟使胆红素肠肝循环增加，导致黄疸加重。

头颅血肿、颅内出血等体内出血时，引起血管外溶血，红细胞破坏后所产生的胆红素被吸收而加重黄疸。

早产儿肝脏不成熟，葡萄糖醛酰转移酶不足，对胆红素代谢不完全，引起高胆红素血症，甚至发生核黄疸。防治方面应加强围生期保健，加强高危妊娠的管理，降低早产儿的发生，改进分娩措施，提高产科质量，降低产伤的发生。

新生儿免疫功能低下，抵抗能力差，易患感染性疾病。感染引起红细胞膜破坏导致溶血，并影响肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使肝脏对胆红素的结合能力降低，从而加重黄疸[15]。有研究表明，新生儿感染 按照发生时间的先后顺序，可以分为宫内感染、出生时感染、出生后感染，其中宫内感染的病情危急，进展快，病死率高，诱发高胆红素血症的程度较重，发生时间也相对较早，和胆红素脑病危险期有交叉，是围生儿致残和致死的重要原因之一[16][17]。特别是胎膜早破最易诱发宫内感染，从而降低新生儿机体免疫力，细菌的吞噬能力减弱。胎膜早破还会诱发羊水污染，引起胎儿感染，严重者可能诱发新生儿败血症的发生。黄疸是新生儿败血症常见的临床表现。胎膜早破诱发感染造成胆红素水平升高的机制主要包括以下几方面：①首先是感染发生后，细菌和毒素均可能产生有毒物质，对红细胞造成破坏，从而增加了胆红素的来源;②感染后各种细菌和毒素，会降低肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低肝脏对胆红素的代谢能力和摄取量，促使血液中的未结合胆红素水平异常升高，感染还可能诱发肝细胞损伤，降低肝脏对胆红素的转化能力和排泄，诱发高胆红素血症的发生;③细菌感染后回诱发炎症细胞因子促进了胆红素对细胞的破坏，增加了高胆红素的进程。宫内感染还可能造成一些病毒通过胎盘屏障，经过血行和产道传染给胎儿，造成新生儿败血症，尤其是病毒乙肝病毒、风疹病毒、肠道病毒等可能造成肝脏损伤，诱发肝细胞肿胀和破坏，肝脏循环发生障碍，诱发高胆红素血症的发生。此外，巨细胞病毒（CMV）感染亦为常见原因，所致黄疸出现的日龄一般在7d以后，特别是2周后，CMV感染除引起肝损害外，还可引起肺损害形成难治性毛细支气管炎及脑损害形成脑瘫、智力低下及癫痫等，应引起儿科医务工作者的重视[18]，因此积极预防治疗各种感染，对降低新生儿高胆红素血症有相当重要的意义。有效地预防和治疗围产期感染可降低高胆红素血症的发生。因此应加强新生儿管理，建立新生儿重症监护室，对高危儿进行监护，严格消毒隔离，防治感染。

在我国导致新生儿溶血病最常见的是ABO血型系统，发生在母亲为O型血，患儿为A型或B型血，母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿循环与胎儿红细胞膜表面的血型抗原结合而引起红细胞破坏，从而产生多余的胆红素，故对母子血型筛查，可疑患儿及时进行有关溶血的检查，以便早期发现，早期治疗，防止胆红素脑病的发生，还应将ABO溶血作为高胆红素血症病因诊断的常规[19]。其次是 Rh 血型系统，ABO 血型不合所致的HDFN占 85.3% ，Rh血型不合所致的 HDFN 占14. 6% ，并且病情最严重。其他罕见的血型系统如： MN 溶血病仅占 0.1%[20]。

G-6PD缺乏： G-6PD 基因位于X 染色体上，其遗传方式为X连锁不完全性显性遗传。G-6PD缺乏症以男性为主，且酶活性显著低于女性。G-6PD缺乏所导致的高胆红素血症的患儿病情凶险，黄疸较重，持续时间长，易发生脑红素脑病，其胆红素脑病的发生率较ABO溶血病更高，而且可能胆红素水平较低也会发生胆红素脑病，需警惕，因此在孕期特别是G-6PD缺乏高发区应常规开展G-6PD筛查。以做到早发现，早治疗，以防胆红素脑病的发生。

新生儿高胆红素血症病因复杂，临床诊疗中應重视查找引起黄疸的原因，采取相应的措施。在临床中要降低新生儿高胆红素的发生率，加强围产期保健，在防治方面，首先应在G-6PD 缺乏高发区应常规开展 G-6PD筛查，对有发生新生儿溶血病可能的高危儿应加强监测胆红素，及早干预[21]，积极推广新法接生，降低围生期窒息，减少感染性疾病的发生等。提高围产医疗水平，防治感染，正确指导母乳喂养，定期监测胆红素，做到早发现、早干预、早治疗，以减少新生儿高胆红素血症的发病率，减少胆红素脑病的发生。

参考文献：

[1]黄德珉，新生儿高胆红素血症的防治[J].实用儿科临床杂志，2004，19（ 6） ： 526-528.

[2]Sarici SU，Serdar MD，Korkmaz A，etal. Incidence，course and prediction of hyperbilirubinemia in near -term and term newborns[J].Pediatrics，2004，113： 775 -780.

[3]Punaro E，Mezzacappa MA，Facchini FP. Systematic follow up of hyperbilirubinemia in neonates with a gestational age of 35 to 37 weeks [J]. J Pediatr（Rio J），2011，87（4）：301-306.

[4]金翠青.新生儿高胆红素血症肌酸激酶同工酶变化与感染分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（7）：1342-1344.

[5]崔焱.儿科护理学[M].北京：人民卫生 出版社4版，2008：127～130

[6]董淑兰.新生儿高胆红素血症对远期预后的影响[J].实用儿科临床杂志，2004，19 （ 12） ： 1056 -1057.

[7]胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2002， 441～442