产前超声诊断胎儿卵圆孔血流受限或提前关闭的研究进展

吴小萍 龙燕平

摘要：卵圆孔作为胚胎时期胎儿左右心房中部的交通孔，是维持胎儿正常血液循环状态的通路，一旦卵圆孔出现血流受限，或者提前闭合的情况，会使得胎儿下腔静脉血液无法通过卵圆孔进入左心房，从而引发心脏异常情况，严重者甚至会出现胎死宫内。在晚孕期加强卵圆孔检查，了解胎儿心内结构、血流情况，能够及时评估卵圆孔状态，及时发现卵圆孔血流受限、提前关闭情况。

关键词：产前超声;胎儿卵圆孔;血流受限;提前关闭

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01

卵圆孔血流受限或提前关闭（foramen ovale restriction or closure，FOR/C）属于临床发生率较低的胎儿心脏结构异常，目前产前超声诊断已经成为临床重要手段，能够判断胎儿是否存在疾病，并监测胎儿病情发展，评估胎儿预后。正常心脏结构伴FOR/C会使得胎儿心脏血流动力学出现变化，与心力衰竭、右心系统扩张等存在关系[1]。由于目前临床暂无明确的诊断标准，而超声诊断在这类患儿中具有重要意义，因此本文综述产前超声诊断情况，报道如下。

1. 发病相关情况

卵圆孔是胎儿时期特殊的解剖结构，是重要的一个生命通道，大部分的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后分布到全身，为胎儿提供发育所需要的营养和氧气。当卵圆孔孔径小或卵圆瓣开放受限时，导致右心进入左心的血液受到阻碍，引起相应的血流动力学改变。卵圆孔血流受限是指卵圆孔狭窄，使得右房向左房分流的血流受到阻碍;卵圆孔提前关闭，是指卵圆窝处无卵圆孔瓣开放，血流无法通过。目前认为该疾病属于临床发生率较低的疾病，常出现在晚孕期，一般不伴心脏畸形，超声表现为右心系统负荷增加引起的系列征象[2]。谷孝艳[3]等学者指出，一旦孕中晚期超声心动图发现胎儿FOR/C，如未合并其他心内或心外畸形，提示胎儿预后良好，应尽早提前分娩;如伴大量心包积液、腹腔积液或其他心脏畸形，提示预后不佳。

2. 胎儿期卵圆孔处血流动力学

卵圆孔位于房间隔中部，是沟通左右心房的一个重要的通道。卵圆孔主要收集肝左静脉、静脉导管的高氧饱和度血液[4]。左心房的血液，75%以上由卵圆孔流入，胎儿期卵圆孔有效开放，可保证左心血液来源，有利于左心发育。胎儿期卵圆孔处的分流，能够维持左右心血流动力学平衡，卵圆孔孔径小或者卵圆瓣开放受限，会使右心经卵圆孔进入左心的血液受到阻碍，导致左右心房压力不平衡，右心容量负荷增高而使右心增大，左心因血容量减少，可致左心系统废用性发育不全。也可因左心发育不良综合征、主动脉缩窄等，使左心房压力升高，导致卵圆孔处血流受到阻碍，继而引起右心系统容量负荷增高。无论哪种情况，均会导致胎儿血流动力学出现变化，或者出现形态学上的改变，最终影响胎儿发育情况。

3. 超声诊断

胎儿超声检查是产前诊断FOR/C的重要方式，通过四腔心切面和双房切面，可以很好的观察卵圆孔结构，以及卵圆瓣活动度，测量卵圆孔大小，在彩色多普勒模式下，观察实际通过卵圆孔的血流束宽度，频谱多普勒测量分流速度[5]。但需要注意各房室腔的比例，全面对心脏进行检查，排除其他结构的畸形。FOR/C的超声表现，主要是依据FOR/C发生的时间与程度，可分为间接表现、直接表现。其间接表现为左、右心房压差增高，使得房间隔呈瘤样膨出于左房，卵圆孔血流受限，到一定程度后右心容量增加和左心容量减少，甚至会出现静脉导管a波缺失或反向，或者出现心包积液、胸腹腔积液、全身皮肤水肿等，胎儿可出现胎动异常、胎监异常等宫内窘迫的情况。直接表现为在超声下能够观察卵圆孔狭窄或接近闭合，卵圆瓣活动度减弱，甚至未见卵圆瓣启闭活动。

3.1房间隔瘤样膨出

胎儿房间隔膨出瘤（fetal atrial septaI aneurysm，FASA）也就是房间隔瘤样膨出，是指房间隔呈薄壁向左房突出，瘤体会根据心动周期收缩舒张大小，随之出现一定变化。大部分FASA在出生后，卵圆孔关闭而缩小，产后一般可恢复。房间隔瘤样膨出是FOR/C常见超声表现，主要是由于胎儿期房间隔较薄弱，FOR/C时，右房压出现增高，使得房间隔呈瘤样向左房膨出。因此有胎儿出现右心增大，或者房间隔瘤样膨出时，需要及时观察卵圆孔特征，是否存在通道血流受限的情况。

3.2卵圆孔狭窄及血流速度增高

正常胎儿的卵圆孔内径与孕周是存在正相关的，随孕周的增大而增大[5]，妊娠18周卵圆孔平均内径可达到3mm，到晚孕期会增长到6mm，各孕周胎儿卵圆孔内径，相当于主动脉根部内径，两者相差不多[6]。有学者指出[7]，以卵圆孔内径小于3mm为诊断标准，进行研究，发现胎儿有不同程度的右心系统增大、左心系统偏小、三尖瓣反流等表现。因右心房压力增高，左心房压力降低，两者压力差增大，卵圆孔处的血流速度增快，但国内没有统一的诊断标准，正常胎儿卵圆孔峰值流速为15～40cm/s[8]，对比研究发现[9]，卵圆孔血流受限时，其血流速度大于40cm/s。于娜[10]等学者指出，正常胎儿与FOR/C胎儿相比，FOR/C卵圆孔直径、卵圆孔与主动脉瓣环比、卵圆孔与右房横径比小于正常胎儿（P<0.05），超声心动图可用于辅助诊断FOR/C。

3.3左右房室比例异常

国外有研究显示，FOR/C胎儿右室、左室输出量之比，相比正常胎儿明显升高，存在明显差异，证实了右心容量负荷高于左心。右心增大是FOR/C胎儿首要表现，尤其是右房增大更加明显。卵圆孔血流受限时，静脉系统回流的血液，大部分或全部进入右心房、右心室，右心系统血容量增加，同时压力亦增加，为缓解压力，右心系统形态发生改变，右房、右室增大，甚至主肺动脉增宽，部分胎儿因右房、右室增大，可导致三尖瓣相对关闭不全，出现不同程度三尖瓣反流征象，并导致右心房压力进一步增加，加剧右心房增大[11]。而左心系统因血流量减少，血容量降低，出现左房、左室形态偏小，主动脉内径偏细等征象，彩色多普勒顯示，部分胎儿在3VT切面可探及主动脉弓血流逆灌。需要与左心发育不良综合征相鉴别，前者左心室结构、功能及主动脉瓣膜可表现为正常，后者左心室内径明显变小，伴有二尖瓣、主动脉瓣狭窄或闭锁。

4. 小结

超声作为检查胎儿心脏畸形的有效手段，能够对胎儿心脏形态，及血流动力学进行动态观察，是孕期诊断卵圆孔病变的最有效的方法，超声能够检测卵圆孔大小及血流速度，根据是否合并心脏畸形，以及是否合并心外异常表现，如心包积液、胸腔积液、腹腔积液等，来决定胎儿的分娩时机及分娩方式，从而改善胎儿预后。卵圆孔血流受限或卵圆孔早闭可单独存在，也可与心脏畸形并存，因此FOR/C的出现，可作为其他心脏畸形的重要线索，而关于卵圆瓣的相关参数量化诊断，临床仍需要进一步研究。

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