房树人绘画分析观察心理干预对癌症康复的作用

邹佩 金福妹

摘要：目的：探讨心理干预对于癌症康复的意义。方法：选取社区康复团体及住院癌症患者入组，将正念干预、以放松和想象为基础的治疗、表达性艺术治疗、身体取向心理治疗、意象治疗等技术整合运用到团体治疗中，并通过房树人绘画特征的变化分析评估心理干预效果。结果：对干预前后完成房树人绘画的38例进行了比较分析，86.84%发生了积极改变（47.37%显著变化，39.47%有改变），13.16%无明显变化。超过50%的患者绘画中发生了树、人的变化，增加太阳等积极元素的例数达到了65%，有23.7%的患者在画面中直接或部分呈现了积极心像。结论：心理干预有助于癌症患者激发内在资源，身体心像发生积极改变，提高生活质量，促进治疗效果。

关键词：房树人绘画;癌症康复;正念干预;身体取向心理治疗;表达性艺术治疗

【中图分类号】R749.055 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-02

癌症相关的心理问题严重影响着患者的治疗依从性、治疗效果及生活质量，关注患者的心理和社会需求，优化肿瘤诊疗模式，已经作为肿瘤规范化诊疗管理的必要内容。心理社会干预显著改善癌症患者生活质量（QOL）、情绪功能（EF）和社会功能（SF），对患者的免疫功能有一定影响，改善患者生存质量[1-2]。

美国综合癌症网络（National Comprehensive Caner Network，NCCN）[3]于情绪处理（distress management）的临床指引中指出身体心像问题是影响癌症患者心理社会问题的重要因素之一。身体心像[4]是一个人对自己身体的一种心理影像，是生理、心理、社会等多层面的交互作用的结果，当面临躯体在外观、功能、整体感觉或社会功能的改变，感觉受到干扰，并且发生现存的身体心像和脑海中的自己无法相符合时，负向的自我感受产生，“身体心像紊乱”的状态即出现。癌症及其治疗可显著影响外观和身体完整性，各种不良反应例如乏力、毁容、性功能障碍、疼痛、体重下降、不孕不育和脱发极大地改变了患者的自我意识和体像水平，身体意象不满意与症状负担（疼痛、疲劳、抑郁、失眠、食欲不振）相关[5-11]。目前针对癌症患者身体心像心理干预的研究应用相对较少，本研究关注了癌症患者身体心像积极改变的治疗方法和观察方法。

1 对 象与方法

1.1 对象 （1）从癌症康复协会、自我健康管理小组及医院病房中选取癌症患者成立治疗团体，每组人数15人左右。为每周都能达到理想的工作人数，考虑到癌症患者有接受化疗、身体虚弱等各种原因的脱落、请假等因素，入组时纳入65名患者。根据患者住址所在地点不同就近分为三个团体。后续患者加入团体不作为观察对象。（2）入组访谈时与所有成员约定遵守团体治疗设置，并签署保密协议，承诺遵守伦理原则，尊重和保护成员的隐私权，对分享的隐私内容不在其他场合讨论。（3）患者平均年龄61.26岁，男14人，女51人。其中，肺及胸膈5例，乳腺28例，子宫/卵巢5例，头颈部10例，消化道16例。复发性、多发性、转移性癌症患者47例。（4）纳入标准：①组织病理学检查确诊为癌症，患病部位、分型、分期不限;②性别、年龄、受教育程度不限，癌龄≦5年，预期生存时间大于6个月;③自愿参加，充分知情，并遵守团体治疗设置者。排除标准：①精神病患者或有精神病史者，②伴有脑器质性病变和/或严重躯体疾病者。

1.2 方法

1.2.1干预方法 （1）每周一次团体治疗，每次3小时，连续15次。（2）整合运用正念干预、以放松和想象为基础的治疗、表达性心理治疗、身体取向治疗等心理治疗技术。（3）根据评估，以面询、定期电话交流等方式对个案咨访跟踪，并在团体咨询中更多关注患者的表达。个案咨询主要以陪伴、支持、积极关注为主，在团体治疗中，除了共情、示范外，对患者的表达以释义、澄清为主，与不评判的正念结合起来。（4）采用房树人绘画的对比分析，观察干预前后的变化，以此评估心理干预对患者身心两方面的作用。

1.2.2 评估方法 绘画特征所代表的心理含义一直是研究者们非常重视的内容。癌症患者绘画特征的相关研究文献很少，本研究开展了积极探索，以咨询师小组督导的方式，结合团体治疗和个案访谈获得的多样性的观察资料，共同完成绘画资料的现象学分析，以求最完整、最接近真实情况的个案评估资料。绘画分析大致从两个角度进行，一是从整体来看，包括绘画线条、布局、情绪、风格、整体感受等，二是从象征来看，具体分析内容及相互之间的关系。本研究用Nancy現象学分析法进行资料分析整理，提炼出心理发生成长性改变的绘画特征，归纳为认知状态、心理动力两大主题。

认知方面发生积极性改变的绘画特征：①增加了路的元素或是路变得又宽又长，路象征着有方向、有目标，意味着从面对疾病的绝望无力感中走出来，对未来的生活有了目标规划，增加了信心和勇气;②人物变大且更完整，五官更柔和，整体线条更清晰有力，意味着有了更清晰的自我认识，身体感受变好，从疾病以及损伤性治疗后虚弱的状态中有了改善性的自我认知。从一个人变成几个人，意味着孤独感的体验有了变化，感受到人际的联结，获得情感资源。③房子形状变得更高大、整齐，或从一层楼变成二层楼甚至高楼，线条更稳定、坚实，房子反映出个体的内在安全感，对身体和家庭支持系统的看法，意味着家庭关系的扩展了，内在的稳定与安全。④画面中出现象征内在资源的积极心像，如破土重生的树干表达信心和力量，“太阳花”表达个案在团体中获得的支持和疗愈，“茶话会”表达处于当下的心境，“玉兰花、鱼”都是激发个案自我喜爱、愉悦情感的象征物，是与内在资源的联结，意味着个案从对“身体”和“疾病”的忧虑和固着中走出来，学会回归当下的状态，感受身心愉悦的状态。从干预前画“看风景”到干预后的“夏种”，从干预前画“向往的生活——给果树浇水”到干预后的“摘果子”都是一些积极心像。

心理动力方面发生积极性改变的绘画特征：①绘画线条变得柔和、流畅，意味着内在柔软度和灵活度的变化，线条变得清晰有力意味着心理动力的稳定和强大。②树变得更高大、更粗壮、更茂盛，或者是独木变成了成排成林，树象征着生命力，树的生机勃发意味着患者生命状态的改善，自我疗愈力增强了。③树的形状变化了，长出了枝条树叶，树叶有了更清晰的脉络，树枝象征着与环境的关系，意味着患者有了重新开始，并且扩展了对自身和对环境变化的适应性。④画面中增加了太阳及其他积极性象征意义的元素，内在情感和感受变得丰富了，社会关系扩展了。太阳象征着光明、希望、万物生长的能量源泉，意味着患者获得了内在的生长动力即源源不断的复原力，花草象征着丰富、美好、生机，车、船象征着自我掌控，河流、水池象征着源源不断的内在资源，耕种、养鸡等画面象征着自我滋养的能力，意味着患者开启了内在的自助功能。

2 結果

2.1 基本情况 入组患者65位，脱落12位（18.46%），与实证研究团体的治疗脱落率从17%-57%不等的结论一致[12]。约70%患者参加了10次以上团体治疗，部分患者未参加最后一次团体活动，38人完成干预前后房树人绘画的对比。

2.2 干预前后房树人绘画分析比较 38例房树人绘画对比结果显示：发生显著变化的有18人，明显变化的15人，无明显变化的5人，干预前后差异有显著性，见表1。其中，在积极改变元素（如前文分析与图示）方面，树、人的变化超过了50%，增加太阳等积极元素的例数达到了65%，有23.7%的患者在画面中直接或部分呈现了积极心像。见表2。

3 讨论

基于正念的癌症康复计划（MBCR）是癌症患者非常有效的心理社会干预措施，它对情绪和生活质量有着长期的重大影响[13]。正念训练对于癌症患者心理痛苦的改善效果被得到广泛验证，不仅在结果症状上使焦虑、压力和抑郁得到减轻，癌因性疲乏得到缓解，同时也通过对疼痛、呼吸困难、睡眠障碍等生理症状的控制以及对内分泌系统的调节、免疫功能的恢复，在诱因层面上降低了癌症患者发生心理痛苦的风险[14]。我们观察到癌症患者在康复团体中往往表现为对内在焦虑的回避和对身体症状的表面焦虑，在自我评价上呈现否认、回避、反向形成等防御模式，实际上与自我聚焦注意负性身体心像有关。李广等[15]认为自我聚焦注意个体负性自我评估是导致其持久性消极情绪的根源，对改变其负性自我概念提出了两种针对性的干预措施：降低行为标准与正念认知疗法。

本研究的心理干预方法更多地在身体各种感知、情绪感受、意象等非语言层面工作，除了基于正念的干预，还应用了身体取向心理治疗、表达性艺术治疗等干预方法。患者通过学习正念与观像的方法，增强对身心状态的注意与觉察。患者在同属大脑右半球控制的音乐、书法、图像、身体、舞蹈及心理剧等意象体验中，将身体心像具象化，透过对可直接感受到的艺术作品、身体动作的表达和思考，激发积极心像（即通过团体辅导练习与家庭作业指导，持续练习获得的感觉和体验达到一定的程度，原来头脑中的表象由情感的激发而被充分调动和活跃起来，并且在理性的梳理和创造性意象的作用下，重新组合和化合，形成可以利用的心像），去改变自我概念，调适身体心像紊乱的情绪障碍，统合个人内在的情感与认知，恢复与现实情境的良好接触。

本研究在前期调查中发现，由于入组患者的年龄、文化程度基本不限，应用心理测试量表（QLQ-C30生活质量评价问卷、SF-36健康状况调查问卷、SAS焦虑自评量表、SDS抑郁自评量表、社会支持评定量表等）作为疗效观察工具在实际的信度、效度上受到限制。而绘画测试具有主动性、构成性、联想性、非言语性的特点，其形式和开放性容易为患者接纳。绘画有利于真实信息的收集，不受患者语言、年龄、认知能力及绘画技巧的限制，可以绕过来访者的防御心理，深入地揭示主题，触动其潜意识里的人格特质[16]。本研究发现癌症患者房树人绘画特征与身体心像紊乱有相关性，如绘画人物头发稀疏与对化疗的恐惧有关，人或者树的残缺与手术等损害有关。在一项分析患乳腺癌的妇女的自我形象图特征的研究[17]中，研究结果显示，癌症发生前自我认知的差异表现在三个指标上：头发（短、蓬松）、身体轮廓（双、粗）和眼睛（点、空、暗），这三个指标表达了对自我的幻灭和连接，伴随而来的是痛苦、焦虑以及对自尊和女性感觉的伤害。

在绘画的观察、咨询、分析的综合运用中，可以建立患者、咨询师、表达性探索三者互动的良好关系。咨询师的观察、陪伴、探索即是治疗关系，咨询师的态度与治疗关系本身即治疗。咨询师聚焦内在的体验，在共情的基础上看到个案关注点，了解更多信息，更准确地理解个案的绘画表达，同时，与患者共同在绘画中探索内在的、潜意识层面的素材，可以绕开左脑的言语性判断思维和语言局限的问题，具象化地观察到心理干预对于癌症患者身心两方面的作用。咨询师引导个案通过两次绘画的比较探索自己内在的变化，可以更多从澄清旧有经验、积极资源整合的角度与患者共同解读两次绘画呈现的意象，看到自己内在的变化，转化为升华机制，这个探索过程既是治疗也是疗效观察，同时也是“种心锚”的环节。

综上，经过可以侵入性和攻击性的医学治疗后，心理干预可以作为癌症康复计划的一部分，患者对身体心像的探索可以转化疾病的负性认知，有助于癌症患者在情感和身体上应对疾病。患者从固着于身体和疾病的的防御机制中逐渐发生改变，在情绪与感受层面重构新的心理世界，行为模式与人际模式发生改变，提高生活质量。本研究的治疗和观察限于条件，仅仅是15周。未来对于心理干预在癌症乃至心身疾病的研究应用，可以在实验设计上更加严谨和完整，对于房树人绘画应用于诸如心身疾病患者的心理特征研究，也可以进一步深入探索。

参考文献：

[1]张甜，刘群慧，胡月，吕晓晴，宋永霞，洪静芳.心理社会干预对癌症患者免疫功能的影响[J].医学与哲学（B），2017，（第1期） 65-68，80

[2]J. Kalter;I.M. Verdonck‐de Leeuw;M.G. Sweegers;N.K. Aaronson;P.B. Jacobsen;R.U. Newton;K.S. Courneya;J.F. Aitken;J. Armes;C. Arving;L.J. Boersma;A.M.J. Braamse;Y. Brandberg;S.K. Chambers;J. Dekker;K. Ell;R.J. Ferguson;M.F.M. Gielissen;B. Glimelius;M.M. Goedendorp;K.D. Graves;S.P. Heiney;R. Horne;M.S. Hunter;B. Johansson;M.L. Kimman;H. Knoop;K. Meneses;L.L. Northouse;H.S. Oldenburg;J.B. Prins;J. Savard;M. van Beurden;S.W. van den Berg;J. Brug;L.M. Buffart. （2018）.Effects and moderators of psychosocial interventions on quality of life， and emotional and social function in patients with cancer： An individual patient data meta‐analysis of 22 RCTs.Psycho-Oncology.27（4）.1150-1161.

[3]National Comprehensive Cancer Network. （2013）. Distress management version 2. Retrieved from http： //www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress. pdf.

[4]詹淑雅，刘芹芳，金继春.身体心像紊乱之概念分析[J].新台北护理期刊，2011，（第1期）.65-74.

[5]Maggie Watson，David W.Kissane著，唐丽丽译.癌症患者心理治疗手册，北京：北京大学医学出版社，2016.06.305.

[6]薛翠翠，刘均娥.乳腺癌患者体像及心理干预的研究进展[J].中华护理杂志，2015，50（6）.728-732.

[7]Wadi Rhondali;Gary B. Chisholm;Marilene Filbet;Duck-Hee Kang;David Hui;Michelle Cororve Fingeret;Eduardo Bruera.（2015）.Screening for Body Image Dissatisfaction in Patients with Advanced Cancer： A Pilot Study，Journal of Palliative Medicine.18（2）.151-156.

[8]Teo， Irene;Cheung， Yin Bun;Lim， Timothy Yong Kuei;Namuduri， Rama Padmavathi;Long， Victoria;Tewani， Komal.（2018）.The relationship between symptom prevalence， body image， and quality of life in Asian gynecologic cancer patients.Psycho-Oncology.27（1）.69-74.

[9]Tsung-Min Hung;Ching-Rong Lin;Yu-Chun Chi;Chien-Yu Lin;Eric Yen-Chao Chen;Chung-Jan Kang;Shiang-Fu Huang;Yeong-Yuh Juang;Chun-Yu Huang;Joseph Tung-Chieh Chang.（2017）.Body image in head and neck cancer patients treated with radiotherapy： the impact of surgical procedures.Health and Quality of Life Outcomes.15（1）.

[10]詹瑞君，廖幼婕，李蕓湘，赖裕和.接受标靶治疗的肺癌病患身体心像改变之临床照护[J].护理杂志，2014，（第4期）.90-96.

[11]Bethany A. Rhoten ;Jie Deng;Mary S. Dietrich;Barbara Murphy ;Sheila H. Ridner. （2014）.Body image and depressive symptoms in patients with head and neck cancer： an important relationship.Supportive Care in Cancer.22（11）.3053-3060.

[12]（美）Irvin D.Yalom等著;李敏等译. 团体心理治疗 理论与实践第5版[M]. 北京：中国轻工业出版社， 2017.05.

[13]Ziva Ariela Barel-Shoshani;Shulamit Kreitler.（2017）.Changes in self-perception following breast cancer as expressed in self-figure drawings： Present-past.The Arts in Psychotherapy.55.136-145.

[14]杨笑梅，曾凡，刘小红，陈阳阳.正念训练概述及其在癌症患者中的应用进展[J].护理学报，2016，（第17期）.42-46.

[15]李广，李昳，马雪玉.自我聚焦注意的病性心理特征及干预[J].医学与哲学（B），2018，（第3期）.67-70，80.

[16]杨祥英;蒙华庆;胡华;.绘画在团体心理治疗中的应用[J].临床精神医学杂志，2013，（第1期）.64-66.

[17]张凤华，吴倩.房树人测验在国内的应用研究[J].临床心身疾病杂志，2015，（第5期）.111-113.

作者简介：邹佩，女，1974，复旦大学附属中山医院青浦分院，中医临床主治医师、国家2级心理咨询师，研究方向：癌症康复、心身疾病