PRF在促进牙周炎患者牙周组织再生及骨缺损修复中的作用研究

邓丽　张敬雷　苏晓平　张雪容　黄丽云

[摘要]目的：探討富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）在促进牙周炎患者牙周组织再生和骨缺损修复中的作用。方法：纳入2017年9月-2019年5月笔者科室收治的60例重度牙周炎伴骨缺损患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组采用引导骨再生技术（Guided bone regeneration，GBR）+Bio-oss人工骨粉植骨术，观察组采用富血小板纤维蛋白+引导骨再生技术（Guided bone regeneration，GBR）+Bio-oss人工骨粉植骨术;随访6个月，比较两组患者牙槽骨指标[唇侧根尖1/3牙槽骨厚度（AAHBT）、唇侧根中1/3牙槽骨厚度（AMHBT）、唇侧根冠1/3牙槽骨厚度（ACHBT）、牙根长度（RL）、唇侧牙槽嵴顶的垂直向水平（AVBL）]、牙周指标[临床附着丧失（CAL）、牙龈萎缩深度（GRD）、探诊深度（PD）]、牙龈健康指标[牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）]，评估患者咬合度、咀嚼功能、固位能力及整体美观度。结果：在牙槽骨指标方面，观察组AAHBT、AMHBT、ACHBT、RL水平高于对照组，AVBL低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;牙周指标方面，观察组PD、CAL、GRD水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;牙龈健康指标方面，观察组GI、SBI低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组牙齿咬合度、咀嚼功能、固位能力及整体美观度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：PRF能够促进牙周炎伴骨缺损患者牙周组织再生，促进骨缺损修复，具有较好的临床应用价值。

[关键词]富血小板纤维蛋白;牙周炎;组织再生;骨缺损;骨再生技术

[中图分类号]R781.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）09-0150-04

Study on the Role of PRF in Promoting Periodontal Tissue Regeneration and Bone Defect Repair in Patients with Periodontitis

DENG Li，ZHANG Jing-lei，SU Xiao-ping，ZHANG Xue-rong，HUANG Li-yun

[Department of Stomatology， the 909 Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army （Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University），Zhangzhou 363000，Fujian，China]

Abstract：Objective  To explore the role of platelet-rich fibrin in promoting periodontal tissue regeneration and bone defect repair in patients with periodontitis. Methods  From September 2017 to May 2019， 60 patients with severe periodontitis and bone defects were admitted to the Department of Stomatology， our Hospital. They were divided into observation group and control group according to random number table method， 30 cases each. The observation group used platelet-rich fibrin + guided bone regeneration （GBR） + Bio-oss artificial bone powder bone grafting， and the control group used guided bone regeneration （GBR） + Bio-oss artificial bone powder grafting Bone surgery.Followed up for 6 months and compared the alveolar bone indexes of the two groups of patients [Lip apical 1/3 alveolar bone thickness （AAHBT）， labial root middle 1/3 alveolar bone thickness （AMHBT）， labial root crown 1/3 alveolar Bone thickness （ACHBT）， root length （RL）， vertical level of labial crest （AVBL）]， periodontal index [clinical attachment loss （CAL）， depth of gingival atrophy （GRD）， depth of exploration （PD）]， Gum health indicators [gingival index （GI）， sulcus bleeding index （SBI）].Evaluate the patient's bite degree， chewing function， retention ability， and overall aesthetics. Results  In terms of alveolar bone indexes， the levels of AAHBT， AMHBT， ACHBT， and RL in the observation group were higher than those in the control group， and AVBL was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In terms of periodontal indicators， the levels of PD， CAL and GRD in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.In terms of gum health indicators， the GI and SBI of the observation group were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.The observation group's teeth bite degree， chewing function， retention ability， and overall aesthetic score were higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  PRF can promote periodontal tissue regeneration of patients with periodontitis and bone defects， and promote the repair of bone defects.

Key words： platelet-rich fibrin; periodontitis; tissue regeneration; bone defect;bone regeneration technology

牙周病的治疗及技术正朝着可视化、精细化及微创化的方向发展，再生性修复的研究也在持续推进中[1]。国内外在对缺损组织的修复再生方面，除了目前在临床使用的植骨和屏障膜材料外，生物活性蛋白产物的联合应用也越来越多，目前牙周领域应用最多的是血小板衍生物和釉基质蛋白衍生物[2-3]。传统的植骨术+生物膜屏障对于骨缺损的修复效果尚未达到临床医生满意的程度，部分骨缺损未能完全修复。富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin， PRF）完全取自自体血液，制备方法简单，含有大量的生长因子，其具有立体三维网状结构，半透膜的屏障作用，为前体成骨细胞、成纤维细胞提供理想的转化和增殖环境;PRF还可独立联合自体材料应用于拔牙位点保存、上颌窦提升、软组织修复及植骨术中，在改善患者组织愈合情况以及骨整合效果上均获得了良好疗效[4-5]。但目前关于PFR在牙周炎患者中的应用研究较少，为此，笔者团队针对牙周炎伴骨缺损患者进行了一项对照研究，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年9月-2019年5月笔者科室收治60例重度牙周炎伴骨缺損患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。纳入标准：①符合中华口腔医学会制定的《重度牙周炎诊断标准及特殊人群牙周病治疗原则的中国专家共识》[6]中关于牙周炎的诊断标准;②年龄≥18岁;③均存在不同程度的牙龈出血、疼痛，出现典型的牙周袋，影像学检查显示牙槽骨不同程度吸收，伴有咬合创伤，牙列间隙增大;④经牙周基础治疗后1个月复查时，口腔内存在至少1个象限有牙周探诊深度≥5mm，临床附着丧失≥3mm;⑤具有牙周植骨术的适应证[7];⑥能够坚持随访;⑦患者知情同意并签署同意书。排除标准：①牙齿先天性发育不良;②存在影响植骨手术的系统性疾病。本研究经笔者医院伦理委员会批准同意。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 材料和仪器：低速离心机（德国哈默，型号：Z206A），CBCT机（意大利，New Tom VG，2009），Dolphin图像分析软件，骨粉Bio-Oss松质骨颗粒粒度0.25～l.0mm，生物膜（瑞士盖世制药有限公司，国械注进20173466317）。

1.2.2 PRF的分离和制备：术前半小时采用一次性真空采血针采集静脉血20ml，置于无抗凝物质的离心管内，3 000r/min，离心12min，待血液分成3层后，取中间层（PRF凝块）置于无菌器械盒的网眼板上，盖上无菌金属板，静置10min后备用。PRF从制备到使用在2h内完成。

1.2.3 治疗方法：两组患者术前均使用0.12%醋酸氯己定溶液漱口1min，常规消毒铺巾后，利多卡因局部麻醉，在术区牙龈缘处做斜形切口，注意尽量多地保留角化龈，切口长度包括相邻1～2颗牙齿，翻起全厚瓣，暴露缺损邻近骨皮质3～4mm，清理缺损区，刮净肉芽组织，必要时超声洁牙机辅助，去除残余龈下牙石，平整根面，在保持牙槽骨高度前提下去除扶壁骨，进行牙槽骨修整。米诺环素处理根面3min，生理盐水冲洗。所有操作均由同一口腔科医生完成。观察组：采用PRF+GTR+Bio-Oss骨粉，使用无菌镊去除PRF凝胶置于生理盐水湿润的无菌纱布上，返折纱布包裹凝胶后，轻压排出凝胶中的多余液体，压制成膜，无菌剪将PRF膜剪成两块，一块剪成碎片与Bio-Oss骨颗粒混合后紧密填充于骨缺损处，适当压紧使其与骨袋口平齐，将GTR膜剪成合适大小覆盖于骨缺损处，膜边缘超过骨缺损边缘2～3mm，贴合良好，避免折叠;而后取另一块PRF膜置于GTR表面，最后将龈瓣拉拢缝合，术毕;对照组：除最后不使用PRF膜和不将PRF膜与Bio-Oss骨颗粒混合之外，其余与观察组相同。

两组患者术后均给予阿莫西林+奥硝唑1周预防感染，指导患者菌斑控制方法及口腔卫生维护，术后1周、3周、6周、12周及6个月进行复查，同时进行口腔卫生维护。所有操作均由同一口腔科医生完成。

1.3 观察指标：①患者术前及术后6个月进行CBCT检查，使用Dolphin软件对牙槽骨宽度及牙槽嵴顶垂直距离进行测量，具体包括：唇侧根冠1/3牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of coronal one third at labial side，ACHBT），唇侧根中1/3牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of middle one third at labial side，AMHBT），唇侧根尖1/3牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of apical one third at labial side，AAHBT），唇侧牙槽嵴顶的垂直向水平（Anterior vertical bone level，AVBL），牙根长度（root length，RL）;②患者术前及术后6个月进行常规牙周检查，包括：探诊深度（Probing depth，PD），牙龈萎缩深度（Gingival recession depth，GRD），临床附着丧失（Clinical attachment level，CAL）;③患者术前及术后6个月进行牙龈健康检查，使用牙龈指数（Gingival index，GI），总分0～3分，分值越高表明牙龈炎症越严重;龈沟出血指数（Sulcus bleeding index，SBI），总分0～4分，分值越高表明牙龈出血越严重;④使用自制牙齿功能评分量表于术后6个月对患者牙齿功能情况进行评分，共分为咬合度、咀嚼功能、固位能力、整体美观度，各项总分均为10分，分值越高表示患者在该项满意度越高。

1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，使用χ2检验进行比较;计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较使用t检验，P<0.05具有统计学差异。

2  结果

2.1 两组患者牙槽骨指标比较：治疗前，两组患者各项牙槽骨指标比较无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月，观察组AAHBT、AMHBT、ACHBT、RL水平高于对照组，AVBL低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者牙周指标比较：治疗前，两组患者PD、CAL、GRD水平比较无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组PD、CAL、GRD水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者牙龈健康指标比较：牙龈健康指标方面，两组患者术前GI、SBI指标比较无统计学意义（P>0.05），术后6个月观察组GI、SBI低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者牙齿功能评分比较：治疗后6个月，观察组牙齿咬合度、咀嚼功能、固位能力、整体美观度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3  讨论

牙周病是口腔科常见疾病，基础的牙周治疗能够有效解除牙周炎性症状，抑制菌斑[8]。部分牙周炎患者存在不同程度的牙骨缺损，需要进行相应的治疗才能挽救受损的牙齿，促进缺损的骨质再生，维持正常的咬合功能。目前，引导骨再生技术被广泛用于修复牙周炎所造成的骨组织缺损中，目的在于促进牙骨质和牙槽骨的形成，获得牙周组织和功能的重建[9-10]。但实践显示[11-12]，单纯的再生性手术所能达到的骨缺损区域修复并不完善，在实践中需要加入一些促生长的因子来促进受损骨组织的再生。生长因子因其能够参与调节受损骨组织的再生、分化和增殖逐渐成为牙周组织再生领域的研究热点。PRF作为自体来源的生长因子，因其能够克服外源性生长因子制备不足、易交叉感染的缺点而备受关注。

在本研究中，观察组应用了PRF混合Bio-Oss骨粉，而对照组单纯应用了Bio-Oss骨粉，结果显示，观察组在牙槽骨再生指标方面明显优于对照组，且在牙龈健康指标评分方面也优于对照组，进一步证实了PRF在促进牙周组织再生和骨缺损修复中的作用。分析认为，PRF是新一代血小板浓缩产品，其血小板浓度是正常血浆的4倍，内含多种促进组织修复和再生的生长因子，各种生长因子之间相互作用，调节牙周膜和附近骨组织血管区域细胞的趋化、迁移、增殖和分化[13]。此外，研究表明[14-15]，除了生长因子在发挥作用外，PRF中的纤维蛋白也可促进新生血管形成，促进血液中未分化的间充质细胞转化为成骨细胞。有报道指出[16]，在上颌窦提升术中，PRF具有促进自然骨形成的作用，且疗效稳定。也有研究者认为，可将PRF作为单独的骨引导材料，以往的随机对照研究也证明了单纯翻瓣术+PRF仍具有良好的成骨能力[17-18]。

另外，在术后6个月牙齿功能评分中显示，观察组牙齿的咬合度、咀嚼功能、固位能力及整體美观度评分均高于对照组，说明应用PRF对于骨缺损的修复和后期的美观度、功能均具有一定的促进作用。另外，笔者团队特别指出的是，PRF的制备简便，完全取自自体血，且无需添加任何抗凝剂和凝血酶制剂，很好地避免了交叉感染和伦理道德的争议。同时，有学者在PRF促进软组织愈合方面做的研究显示[19]，PRF具有很好的促进软组织愈合作用，且能降低术后感染和线结反应的风险。本研究通过对比分析了PRF在促进牙周炎患者牙周组织再生和骨缺损修复中的作用，得出了一定的结论，但限于样本量的关系，后期仍需要加大样本量进一步论证此结果。另外，关于PRF对牙周骨缺损修复的生理机制尚需要更深一步研究。

综上所述，富血小板纤维蛋白能够促进牙周炎伴骨缺损的患者牙周组织再生，促进骨缺损修复，具有较好的临床应用价值。

[参考文献]

[1]王勤涛，马志伟.中国牙周病的现状、临床技术及应对策略[J].口腔医学，2018，38（1）：1-4.

[2]王爽，丰培勋，陈悦，等.釉基质蛋白衍生物对人牙周膜干细胞分化、增殖的影响[J].中国组织工程研究，2015，11（23）：3716-3722.

[3]辛酉凤，陈冰，赵金.富血小板纤维蛋白的研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017， 5（9）：48-49.

[4]汪俊兰，刘茜，夏烨鹏，等.富血小板纤维蛋白膜对延迟再植牙牙周愈合影响的实验研究[J].口腔生物医学，2017，8（2）：95-99.

[5]雷朝锋，王英博，徐屹.富血小板纤维蛋白在牙周植骨手术中的临床观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2017，27（9）：525-528.

[6]中华口腔医学会牙周病学专业委员会.重度牙周炎诊断标准及特殊人群牙周病治疗原则的中国专家共识[J].中华口腔医学杂志，2017，52（2）：67-71.

[7]马冲，于寰，马勇强，等.牙周再生术治疗慢性牙周炎不同程度骨缺损的疗效评价[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2018，28（8）：455-460.

[8]李厚轩，闫福华.重度牙周炎的诊断标准和牙周炎进展的判断标准[J].中国实用口腔科杂志，2016，9（4）：193-196.

[9]杨波，王少根.富血小板纤维蛋白在骨再生和创面修复中的应用及机制的研究进展[J].安徽医药， 2019，23（9）：1705-1710.

[10]谢红帼，姚琴，卢骁鹏，等.富血小板纤维蛋白联合引导骨再生技术治疗牙周病颌骨缺损[J].中国新药与临床杂志，2019，33（8）：489-493.

[11]Thorat M，Baghele ON.Adjunctive effect of autologous platelet-rich fibrin in the treatment of intrabony defects in localized aggressive periodontitis patients： a randomized controlled split-mouth clinical trial[J].Int J Periodontics Restorative Dent， 2017，37（6）：e302-e309.

[12]李娇娇，黎淑芳.富血小板纤维蛋白应用于牙髓再生的研究进展[J].医学综述，2018，24（1）：107-111.

[13]Pradeep AR，Bajaj P，Rao NS，et al.Platelet-rich fibrin combined with a porous hydroxyapatite graft for the treatment of 3-wall intrabony defects in chronic periodontitis： a randomized controlled clinical trial[J].J Periodontol， 2017，88（12）：1288-1296.

[14]董瑶，董飞君，潘凌峰.Bio-Oss骨粉联合富血小板纤维蛋白对口腔种植引导性骨再生术后黏膜愈合和骨缺损再生的影响研究[J].中国全科医学，2017，20（S3）：162-164.

[15]Pirebas HG，Hendek MK，Kisa U，et al.Effect of titanium-prepared platelet-rich fibrin treatment on the angiogenic biomarkers in gingival crevicular fluid in infrabony defects of patients with chronic periodontitis：A randomized controlled clinical trial[J].Niger J Clin Pract，2018，21（1）：69-75.

[16]蒋思静，荣洁琳，汪新伟，等.自体骨联合富血小板纤维蛋白在修复牙槽嵴裂中的临床应用[J].安徽医科大学学报，2018，53（5）：805-808.

[17]Kumar A，Mahendra J，Samuel S，et al. Platelet-rich fibrin/biphasic calcium phosphate impairs osteoclast differentiation and promotes apoptosis by the intrinsic mitochondrial pathway in chronic periodontitis[J].J Periodontol，2019，90（1）：61-71.

[18]余海云，张国荣，郭静.富血小板纤维蛋白（PRF）对即刻负重种植体周围骨缺损的影响[J].中国实验诊断学，2019，23（8）：1414-1417.

[19]Chang J，Blanchard SB，Windsor LJ，et al.Levels of growth factors from platelet-rich fibrin from chronic periodontitis versus periodontally healthy subjects：a pilot study[J].Clin Oral Investig，2020，24（2）：823-832.

[收稿日期]2020-05-26

本文引用格式：鄧丽，张敬雷，苏晓平，等.PRF在促进牙周炎患者牙周组织再生及骨缺损修复中的作用研究[J].中国美容医学，2021，30（9）：150-153.