妇科腹腔镜术后改良的引流管固定方法与传统固定方法对引流口的影响

高琛　吴兴花　陈锦果　林素蕊　张丽

[关键词] 腹腔镜;引流管;固定方法;引流口

[中图分类号] R713          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0078-03

Impacts of modified drainage tube fixation method and conventional fixation method on drainage port after gynecological laparoscopic surgery

GAO Chen   WU Xinghua   CHEN Jin′guo   LIN Surui   ZHANG Li

Department of Gynecology， Ningde Hospital Affiliated to Ningde Normal University，Ningde   352100，China

[Abstract] Objective To compare the impacts of modified drainage tube fixation method and conventional fixation method on drainage port after gynecological laparoscopic surgery. Methods The data of 50 patients with laparoscopic drainage tube fixed by conventional method in our department from January to December 2019 （the control group） and 50 patients with laparoscopic drainage tube fixed by modified method from January to November 2020 （the experimental group） were retrospectively analyzed. The general data and postoperative complications of the incision， such as non-closure of drainage port （on the day of extubation）， oozing blood and fluid， delayed healing （the drainage port failed to reach grade A healing after 4 days of operation）， infection， drainage tube falling off， and difficulty or fracture of extubation were compared between the two groups. Results On the comparison of general data， there were no statistically significant differences in age， body mass index （BMI） and preoperative hemoglobin between the experimental group and the control group（P>0.05）. On the comparison of postoperative indices，the proportion of non-closure of drainage port， oozing blood and fluid， and delayed healing in the experimental group was lower than those in the control group， with significant difference（P<0.05）. There was no infection in the drainage ports of the two groups， and there were no drainage tube falling off， or difficulty or fracture of extubation in the two groups. Conclusion The modified fixation method of drainage tube after laparoscopic surgery can reduce the incidence of complications of drainage port， which can be used as a reference for patients who need abdominal drainage in the laparoscopic surgery.

[Key words] Laparoscopy; Drainage tube; Fixation method; Drainage port

腹腔鏡手术是20世纪外科手术的里程碑，目前外科系统已普遍开展了腹腔镜手术，在妇科领域，腹腔镜手术成为不少妇科疾病的首选手术方式。临床循证医学证明，腹腔镜手术的优势越来越明显。近年来，随着加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推广，使得预防性腹腔引流存在争议[1]。然而，在一些复杂的外科治疗中，腹腔引流仍占据重要地位，腹腔引流是及时发现和判断术后可能出现并发症的常用监测手段。腹腔镜手术的理念是微创、美观、损伤小、恢复快，而传统的腹腔引流管固定方法常出现拔管后引流口不闭合、渗血、渗液、延期愈合等并发症，且引流口愈合瘢痕明显，影响美观，与腹腔镜手术理念相悖。我科2020年开始对腹腔镜术后引流管的固定方法进行改良，减少了引流口并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1—12月我科采用传统方法固定腹腔镜引流管患者50例作为对照组，2020年1—11月采用改良方法固定腹腔镜引流管患者50例作为实验组，回顾性分析两组患者的一般资料和术后切口并发症情况。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①腹腔镜手术;②视术中情况需留置腹腔引流管者。排除标准：①非腹腔镜手术者;②腹腔镜手术视术中情况无需留置腹腔引流管者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法  腹腔镜手术操作见文献[2]。

1.3.2 置管固定方法  ①传统固定方法：在右下腹5 mm TROCA切口放置8号硅胶负压腹腔引流管;4-0薇乔线常规缝合切口两侧皮肤打结，之后环绕引流管3圈双线在管上打好固定结，皮结与引流管固定结之间距离约2 cm，拔管时剪断皮结与引流管固定结之间的双线，术后4 d常规拆线。②改良固定方法：腹腔引流管置管方法与①相同，不同之處在于4-0薇乔线皮内缝合切口，并在皮内一端打好第1个结，第2个打活结，留活结游离尾线约5 cm，带针薇乔线单线环绕引流管3圈在管上与自身线打好固定结，皮内结与引流管固定结之间距离约2 cm（图1），拔管时剪断皮内结与引流管固定结之间的单线（尽可能挨着引流管固定结剪），打开活结，收紧引流口皮内段薇乔线，重新打好死结，紧贴皮肤剪去多余薇乔线，使线结藏于引流口皮内，术后无需拆线。

1.3.3 术后处理  所有术后引流口常规护理，保持敷料干洁，观察体温、引流口情况、引流液颜色及量，待引流液呈淡黄红甚至透明、24 h引流量<50 mL时即可拔管。

1.4观察指标

观察术后引流口不闭合（拔管当日）、渗血渗液、延期愈合（术后4 d引流口仍未达甲级愈合）、拔管时间（1、2、3 d）、感染、引流管脱落及拔管困难或断裂指标。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般情况比较

实验组患者平均年龄（39.56±7.28）岁，BMI（22.34±3.11）kg/m2，术前血红蛋白（93.70±13.40）g/L，子宫肌瘤20例，子宫腺肌症13例，卵巢巧克力囊肿7例，盆腔炎症疾病7例，子宫内膜癌2例，卵巢癌1例，合并糖尿病3例，术后予改良缝合方法;对照组患者平均年龄（39.32±7.99）岁，BMI（22.82±2.97）kg/m2，术前血红蛋白（91.32±12.65）g/L，子宫肌瘤18例，子宫腺肌症14例，卵巢巧克力囊肿9例，盆腔炎症疾病6例，子宫内膜癌1例，卵巢癌2例，合并糖尿病5例，术后予传统缝合方法。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2两组患者术后指标比较

实验组患者术后引流口不闭合、渗血渗液、延期愈合比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组引流口均无感染，两组引流管均无脱落及拔管困难或断裂。见表2。

3讨论

腹腔引流根据引流目的的不同，可分为治疗性引流和预防性引流，引流未把握恰当时机和方式，可能导致感染、出血、吻合口不愈合与肠瘘、肠梗阻等并发症的发生[3]，亦有可能发生引流管断裂、堵塞或引流不畅、拔管困难等现象[4]。治疗性引流的作用毋庸置疑，对于预防性引流亦有学者认为，可以减少手术区域积血积液、继发粘连，还可观察引流液的色、量、质，早期发现有无手术野出血、胆漏、感染等并发症[5]，恰当引流还可减少外科术后的死亡率[6]。所以，腹腔引流应慎重考虑。笔者根据多年临床经验认为，妇科手术以盆腔为主，尤其是子宫切除，可经阴道增加感染因素，若合并严重粘连，必给手术增加难度，造成手术时间长、创面大、渗血多，且输尿管损伤的概率大大提高[7]，预防性放置腹腔引流管不仅可以减少盆腔积液积血、术后断发粘连、术后吸收热等并发症，还可尽早发现有无腹腔内出血而采取相应治疗，可减少二次手术探查的概率，同时还可通过引流液性状及量尽早发现输尿管损伤而采取合适的补救措施。故，腹腔镜手术中，子宫肌瘤行剔除术创面难免渗血、因疾病合并盆腔严重粘连需行子宫切除、卵巢巧克力囊肿粘连严重、恶性肿瘤手术创面大的患者，在腹腔置管予以引流。腹腔引流技巧上，可以通过腹腔镜的透光试验选取右下腹无血管区做5 mm切口，置管时在直视下将管放置合适的位置，这样可以降低腹部血管损伤、引流口渗血及引流管堵塞等发生率，加之现在医疗产品质量不断提高，引流管断裂基本很少见。

腹腔镜手术右下腹切口为5 mm，为减少切口的不愈合率，多数医生将腹腔引流管从右下腹切口引出，而引流管直径5 mm，与切口大小相当，导致了引流管切口张力大、拔管后引流口可能出现不闭合、渗血、渗液等并发症，且用传统方法固定引流口愈合瘢痕明显，影响美观，与腹腔镜手术理念相悖。国外报道，腹部外科手术中切口裂开发生率1%～3%[8]，切口愈合不良相关死亡率达15%～20%[9]，对于开腹切口愈合问题，不少外科医生进行了创新和改良，不少学者[10-12]自制引流管对腹壁切口皮下进行引流，亦有不少学者针对缝合方法进行改良。何林霞等[13]采用竖8字缝合腹壁皮下切口;刘文化[14]采用先全层间断缝合皮下脂肪层后再打结;刘仙等[15]采用三针缝合法缝合腹部横切口;同时亦有学者研究不同缝合线对切口愈合的影响，李利发等[16]发现薇乔线比丝线更有利于切口愈合。腹腔镜手术因切口小，多数皮下脂肪层无需缝合，切口经皮内缝合大多可达甲级愈合，但对需行腹腔引流而导致引流口渗血、渗液、不闭合等愈合问题，常未能妥善解决，对引流管固定方法创新和改良更是较少报道，仅郭权等[4]报道了一种妇科微创术后腹腔引流放置方法的改进，该方法一改皮结-引流管固定结间双线等长的传统，采取D字形长短不等长双线固定方法进行固定，另在切口皮内缝合双线打单结后留5 cm双线尾线于腹腔内，待拔管时带出皮内缝合线再次打结闭合切口，减少了引流口渗血、渗液等并发症。该引流管固定方法较传统方法有所改进，但缝合繁杂、耗时。本研究的引流管固定方法更简便、省时，仅一次缝合两次打结解决引流口问题，关键在于利用了活结的属性，使得引流口不闭合、渗血、渗液及延期愈合等并发症明显减少，亦未发生引流管脱落或拔管困难或断裂等现象。本研究结果显示，经改良的引流管固定方法使引流口不闭合、渗血渗液、延期愈合的发生率明显下降，不同的引流管固定方法并未对引流口感染率造成差异，但改良后的固定方法确因减少引流口的并发症而增加患者满意度及缩短术后住院时间，进而减轻经济负担。

综上所述，腹腔引流应根据病情决定是否置管，拔管时机应根据引流液量及性状决定，而拔管后引流口的渗血、渗液及不闭合等临床常见问题，不妨可以采用本研究的改良方法：皮内缝合后打活结，拔管后对活结进行重新打结处理。该方法取得了满意临床效果，值得推广。

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（收稿日期：2021-02-22）