18F-FDG PET/CT在卵巢癌术后复发转移诊断中的应用价值

徐彩云　李璐　陈金燕　张丽霞

[關键词] 18F-脱氧葡萄糖;正电子发射计算机断层显像;增强CT;卵巢癌;术后复发转移

[中图分类号] R737.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0107-05

The value of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer

XU Caiyun1   LI Lu2   CHEN Jinyan1   ZHANG Lixia1

1.Department of Nuclear Medicine， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China; 2.School of Public Health， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography PET （18F-FDG PET） CT in the diagnosis of postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer， and compare it with enhanced CT. Methods A total of 85 patients with ovarian cancer admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were taken as the research objects. All patients were treated with surgery. During the postoperative follow-up， all patients （n=85） were treated with 18F-FDG PET/CT examination and enhanced CT scan. The diagnostic value of the two methods for recurrence and metastasis of ovarian cancer after surgery was compared. The detection rate was calculated when the lesion was as the research unit. The effectiveness of the two methods in diagnosing the recurrence and metastasis of ovarian cancer after surgery was compared. Results The sensitivity of 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer was 93.44%， and the difference was not significant compared with 81.97% of enhanced CT （P>0.05）. The diagnostic specificity and accuracy of 18F-FDG PET/CT for postoperative recurrence and metastasis were 91.67% and 92.94%， which was higher than the 54.17% and 74.12% of enhanced CT， and the difference was significant（χ2=8.545， P=0.003， χ2=10.945， P=0.000）. When taking the recurrence and metastasis of ovarian cancer as the research unit， PET/CT diagnosed 113 true positive lesions， while enhanced CT only diagnosed 82 lesions. There was a statistical difference in the detection rate of the two lesions（χ2=26.283， P=0.000）. ROC curve showed that the AUC was 0.6555， the diagnostic sensitivity was 96.49%， the specificity was 86.36%， and the Youden index was 0.8511. Conclusion 18F-FDG PET/CT imaging can accurately diagnose postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer， find the recurrence and metastasis as soon as possible， and improve patients′ prognosis.

[Key words] 18F-deoxyglucose; Positron emission computed tomography; Enhanced CT; Ovarian cancer; Postoperative recurrence and metastasis

卵巢癌是女性特有的生殖系统恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌，以上皮癌为主要类型，其死亡率高居妇科肿瘤首位，严重影响现代女性身心健康和生命安全[1-2]。外科手术方案是治疗此病的常用措施，可以准确诊断、明确分期、切除病灶，指导预后工作的开展。但卵巢癌术后复发率高，可达50%以上，近一半的患者在接受卵巢肿瘤细胞减灭术辅助化疗方案后出现复发情况，既影响疾病前期治疗效果，也增加原有疾病的复杂程度，严重时可危及患者生命安全。因此，选择一种敏感性、特异性比较高的检查措施来对卵巢癌术后患者进行监测，以期能够早期发现复发转移灶，从而制定相应的防范措施，帮助患者改善预后[3-4]。增强CT也被称作强化CT，是在CT平扫前提下，静脉注射造影剂对可疑部位进行有重点的检测，可使疾病诊断的准确性进一步提升。但有少数患者对造影剂过敏，应用受限[5-6]。PET/CT是一种新型的分子影像诊断技术，是将PET功能成像和CT解剖成像有机结合，在显示病灶形态学特征的同时，还能显示病灶的代谢学特征，在肿瘤定性诊断及鉴别诊断方面具有明显的优势[7]。18F-FDG是临床最常用的PET/CT显像剂，可以反应肿瘤葡萄糖代谢特征，利于发现肿瘤原发及转移病灶，进而判定肿瘤良恶性，为后续治疗方案的制定与实施提供科学规范的参考依据[8]。为深入探讨18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography PET，18F-FDG PET）CT对卵巢癌术后复发转移的诊断价值，促进预后工作更好地开展，延长卵巢癌患者生存期，本研究2017年7月至2019年7月收治的85例均行手术治疗的卵巢癌患者为研究对象，对18F-FDG PET/CT的临床应用价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2017年7月至2019年7月收治的85例卵巢癌患者为研究对象，所有患者均行卵巢肿瘤细胞减灭术，患者年龄27～70岁，平均（51.28±2.15）岁，病程8～17个月，平均（12.54±1.32）个月。所有患者术后随访过程中均行18F-FDG PET/CT检查及增强CT检查，经再次手术后病理学检查、多种影像学检查和临床随访而确诊术后复发或转移。病理检查方法：手术切除标本制成病理切片，用石蜡封存，经HE染色和免疫组化行病理检查后确诊。纳入标准：①无卵巢肿瘤细胞减灭术禁忌证;②无增强CT造影剂碘帕醇过敏者;③临床资料完整;④患者知情同意本研究。排除标准：①心、脑、肝、肾等实质性脏器功能异常者;②合并其他类型妇科疾病者;③服用过影响检查结果药物者。本研究经浙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 图像获取

增强CT检查所用仪器为西门子64排CT扫描仪，参数设置：电流为60 mA，电压为120 kV，层厚1.5 mm和5.0 mm，矩阵：512×512。以1.5 mL/s的流速输注碘帕醇作为造影剂。

PET/CT检查所用儀器为西门子Biograph mCT Flow PET/CT扫描仪，18F-FDG由杭州原子高科公司提供，pH值约7，放化纯在95%以上。CT扫描参数：电流：140 mAs，电压120 kV，扫描视野为50 cm，层厚、扫描速度和扫描时间分别为5.0 mm、0.5 ms/转和20～30 s。按照3.70～5.55 MBq/kg的剂量注射18F-FDG;所有患者给药前禁食6 h，给药后静卧，扫描前饮水300 mL，确保患者胃肠道处于充盈状态。18F-FDG注射40～60 min后予以PET/CT检查。脑部一个床位，采集8 min，躯干部6个床位，采集3 min。之后用CT数据衰减矫正PET图像，重建并融合图像，获取矢状面、冠状面、横断面和三维投影图像，存在可疑转移病灶者加用局部延迟显像。若病灶存在患者肺部，在PET/CT图像采集完成后，使患者保持屏息状态行低剂量胸部薄层CT扫描。阅片工作由3名经验丰富的PET/CT诊断医师独立完成，3名医师分别对CT图像、PET图像和PET/CT图像进行分析，以其中2人的统一意见为PET/CT诊断结果。以PET图像出现超出周围组织的FDG异常浓聚区且对应CT图像显示出病灶既可诊断为复发或转移。

1.3 影像评估

2名经验丰富的放射诊断医师对增强CT图像进行评估，2名核医学诊断医师对PET/CT图像进行分析。卵巢癌术后复发转移的增强CT诊断标准：①原发病灶术区出现较明显强化的软组织密度影;②腹膜、实质脏器及组织出现强化的软组织密度灶;③腹盆腔淋巴结及远处淋巴结短径在10 mm以上，较明显或环形强化。PET/CT诊断标准：出现超出周围组织的18F-FDG异常浓聚灶且对应CT图像显示出软组织结节、肿块影。

1.4 病理检查

经HE染色和免疫组化进行病理检查，HE染色过程分为脱蜡复水（二甲苯脱蜡5～10 min、100%、95%、80%、70%、50%酒精和蒸馏水各1～2 min）、染色（苏木精染色4 min、50%、70%、80%和95%乙醇中各脱水1～2 min，伊红复染10～20 s）、脱水（将切片多余红色用95%的乙醇去除，置入无水乙醇中两次，每次1.5 min）、透明（先后放置切片于乙醇和二甲苯混合液和纯二甲苯中，时间分别为1.5 min和5 min，定期更换二甲苯，确保脱水彻底）、封片（滴加中性树胶，轻压盖玻片以赶走气泡。免疫组化：将切片置入65℃的烤箱中放置30 min，经二甲苯脱蜡5～10 min;依次经50%二甲苯和酒精混合液、100%酒精、95%酒精、80%、70%、50%酒精和蒸馏水复水处理，各1.5 min;保持微波炉内柠檬酸钠高火沸腾不低于20 min，每次沸腾7 min，共进行4次，约30 min;磷酸盐溶液冲洗3次，每次2 min;加入浓度为3%的双氧水，置于室温下10～15 min，用试剂盒阻断剂阻断内源性过氧化物酶活性;磷酸盐溶液冲洗3次，每次2 min;按照1：100的比例稀释一抗，置于4℃的环境中一夜;磷酸盐溶液冲洗3次，每次2 min;加入增强剂后置于室温下20 min，磷酸盐溶液冲洗3次，每次2 min;按照1：200的比例稀释二抗，在37℃下放置60 min;磷酸盐溶液冲洗3次，每次2 min;用自来水冲洗充分后不再染色，置入苏木素中复染3 min，使用浓度不同的酒精予以水化处理，二甲苯透明处理，使用中性树胶进行封片处理。

1.5 观察指标

1.5.1 两种方式对卵巢癌术后复发转移诊断价值的比较  以二次手术后病理结果、多种影像学检查及临床随访为诊断标准，比较18F-FDG PET/CT和增强CT对卵巢癌术后复发转移的诊断敏感性、特异性和准确性。敏感性=真阳性/（真阳+假阴性）;特异性=真阴/（真阴+假阳性）;准确性=（真阳+真阴）/总数[9]。

1.5.2 卵巢癌术后复发转移影像学表现  以65岁女性患者为例，对该患者卵巢浆液性囊腺癌术后复发转移影像学表现分析。

1.5.3 比较两种方式对复发转移病灶的诊断价值  对18F-FDG PET/CT和增强CT对术后复发转移患者确诊病灶的诊断敏感性、特异性和准确性进行比较。

1.6 统计学方法

文中数据经SPSS 22.0统计学软件处理，无序分类资料（诊断价值）以[n（%）]表示，采用χ2检验。ROC曲线分析18F-FDG PET/CT显像诊断卵巢癌术后复发转移的灵敏度和特异度AUC的比较采用Hanley & McNeil法，以约登指数最大值时的切点为最佳切点。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方式对卵巢癌术后复发转移诊断价值比较

85例卵巢癌手术患者中，确诊存在术后复发转移的患者为61例，手术后病理确诊33例，结合临床表现、多种影像学检查以及临床随访确诊复发转移患者28例。其中18F-FDG PET/CT显像检出57例术后复发转移患者，4例患者漏诊，有2例疑似患者经术后随访为假阳性。18F-FDG PET/CT显像在卵巢癌术后复发转移中的诊断敏感性为93.44%（57/61），特异性为91.67%（22/24），准确性为92.94%（79/85）。增强CT检出50例术后复发转移患者，11例漏诊患者，对术后复发的诊断敏感性为81.97%（50/61），特异性为54.17%（13/24），准确性为74.12%（63/85）。18F-FDG PET/CT显像对卵巢癌术后复发转移的诊断特异性和准确性高于增强CT，数据比较，差异有统计学意义（χ2=8.545，P=0.003;χ2=10.945，P=0.000）;两种方式术后复发转移诊断敏感性比较，差异无统计学意义（χ2=3.724，P=0.053）。见表1～2。

2.2  卵巢癌术后复发影像学表表现

65岁女性患者，卵巢浆液性囊腺癌术后2年余，CA125逐渐升高，最高值为75.5 U/mL。影像学表现见图1。

2.3  两种方式对术后复发转移病灶的诊断价值

本次研究中的61例复发转移患者经确诊有120处病灶，增强CT检出82处病灶，分布情况：14例局部复发，16例腹膜转移，腹部淋巴结、盆腔淋巴结和骨转移例数分别为14例、10例和8例，11例肝转移，9例肺转移。经18F-FDG PET/CT显像检出113处，分布情况：17例局部复发，24例腹膜转移，腹部淋巴结、盆腔淋巴结和骨转移例数分别为25例、18例和10例，11例肝转移，9例肺转移，脾和腹壁软组织转移各为3例。两种方式病灶检出率比较，差异有统计学意义（χ2=26.283，P=0.000）。另检出7例假阴性病例，分布情况：3例腹膜转移灶，局部复发灶和盆腔小淋巴结转移灶各为2例。腹膜转移以盆底腹膜、肝周、膈下、胃肠韧带和肠壁为主要位置，两种方式病灶检出率比较，差异有统计学意义（χ2=26.283，P=0.000）。见表3。

2.4 18F-FDG PET/CT显像诊断卵巢癌术后复发转移ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，曲线下面积为0.6081，诊断敏感性为96.49%，特异性为86.36%，约登指数为0.8285。见图2。

3 讨论

卵巢癌是女性特有的生殖系统恶性肿瘤之一，根据组织学来源可将该疾病分为上皮细胞卵巢癌、生殖细胞卵巢癌、基质细胞卵巢癌三种类型，上皮细胞卵巢癌以绝经后女性为主要发病对象，生殖细胞卵巢癌主要出现在青少年或年轻女性中，基底细胞卵巢癌可在任何年龄段发病[9]。该疾病具体发病原因尚未明确，受家族遗传因素、内分泌因素影响较大，患者发病早期症状典型性不足，发现时往往已处于中晚期。临床数据显示，卵巢上皮癌患者术中发现肿瘤局限在卵巢内的仅占30%，大多数已经扩散至子宫、双侧附件、腹膜、淋巴结及腹盆腔各器官组织，临床治疗效果差，死亡率高[10]。

肿瘤细胞减灭术辅助术后化疗方案是现阶段治疗卵巢癌的常用手段，它是一种通过切除较大肿瘤或存在明显压迫症状肿瘤的其中一部分來缓解症状，减轻瘤负荷的治疗方式，但该术式术后肿瘤有残余，复发率高，预后不佳。即使患者治疗后已经获得完全缓解，仍有80%的患者于5年内发生复发，因此需尽早发现复发转移病，予以相应的治疗方案来改善患者预后，延长患者生存期[11-12]。

增强CT是在平扫CT的基础上，静脉输注水溶性碘造影剂后再次扫描，以增加病变组织和周围正常组织密度差，提高病变检出率，其作用机制为病变组织血管丰富或血流缓慢，含碘造影剂更易在病理组织中积蓄后强化，从而对病理组织的性质作出准确反映。PET/CT集合正电子发射计算机体层显像和X线体层摄影二者优势于一体，是对解剖显像和功能显像的有机融合[15-16]。通过注射18F-FDG，采用同位素标记葡萄糖浓聚于恶性肿瘤细胞中这一特性来反应病灶葡萄糖代谢水平，提高肿瘤病变定位和定性诊断的准确性，可用于鉴别卵巢癌良恶性，对术后复发转移患者予以辅助诊断。与常规CT、MRI技术相比，PET/CT显像不仅可以反应病灶的形态学特征，而且可以准确反映肿瘤细胞代谢改变，及时准确发现前者不易定位的软组织影像或不易发现的隐藏病灶[17-19]。

文中8例病灶为骨转移，经同机CT扫描仅有个别骨质被损坏，PET和PET/CT融合图像可清晰显示转移灶对脊髓及其周围结构的侵犯情况。就现阶段影像学技术水平来看，PET空间分辨率介于4～5 mm之间，诊断直径不足1 cm的微小病灶时出现假阴性的可能性较大，术中漏诊病灶直径介于4～10 mm之间，为3例腹膜转移灶，局部复发灶和盆腔小淋巴结转移灶各为2例。需在手术中适当扩大切除范围;此外，卵泡生成后期和黄体前期可不同程度摄取18F-FDG，因此对患者月经周期予以了解，排除卵巢生理因素所致高摄取。卵巢癌PET、XT影像表现多为囊实性肿块，形态以类圆形为主，囊性成分以单囊或多囊为主，实性成分以乳头状结节或团状样肿块向腔内突出为主要表现;混合型肿块代谢区不均匀或表现为无代谢区混杂影像，与实性和囊性成分予以对应。术后腹膜内存在高代谢结节者，怀疑存在复发转移。

从上述研究结果中可以看出，18F-FDG和增强CT对卵巢癌术后复发转移诊断的敏感性比较，差异无统计学意义（P>0.05），18F-FDG PET/CT在卵巢癌术后复发转移诊断中的特异性和准确性高于增强CT（P<0.05），提示18F-FDG PET/CT诊断卵巢癌术后复发准确性高。学者李光军等[20]对PET/CT和增强CT在卵巢癌术后复发转移诊断中的作用进行比较，结果显示，PET/CT检测术后复发转移病灶的灵敏度、特异性及准确性均高于增强CT，与本文研究结果具有一致性。

综上所述，18F-FDG PET/CT在卵巢癌术后复发转移诊断中的效能优于增强CT，能够准确诊断卵巢癌术后复发转移情况，并且能够尽早发现术后复发转移病灶，为后续治疗工作的开展提供客观的影像学资料。必要时可与其他检查措施如增强CT联合使用，进一步提高肿瘤术后的诊断价值，以改善预后，延长患者生存期。

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（收稿日期：2020-09-27）