远端缺血预适应延长经皮冠状动脉介入治疗术中药物涂层球囊释放时缺血耐受时间的探讨

李牧蔚，郭权，饶立新，彭亮

药物涂层球囊（DCB）以介入无置入的优点，近年来在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的应用越发广泛,其表面覆盖的抗增殖药物在释放时可以均匀涂抹在病变部位，抑制内膜增殖，改善预后[1-2]。在DCB 释放时，药物传递效率为时间依赖性，短时间的扩张可能会导致药物作用不充分[3]。而长时间扩张球囊，会导致该病变血管供应的心肌较长时间缺血、缺氧，除患者难以耐受的心绞痛症状外，术中也会出现血压下降、心律失常。在2020 年全球专家共识中，DCB 被推荐应用于原位大血管病变[4]，而大血管病变在术中球囊扩张时血流阻断引起的患者症状将更加明显。既往研究表明远端缺血预适应（RIPC）可以改善心肌对缺血的耐受性，减少心脏手术引起的肌钙蛋白升高[5]。本研究旨在探讨PCI 过程中应用DCB 前对患者进行RIPC 是否能延长DCB释放时的耐受时间，减轻患者症状，减少心肌损伤。

1 资料与方法

研究人群：选取我院2019 年1 月至2020 年12月间住院的冠心病患者。入选标准：（1）术前造影符合冠状动脉粥样硬化性心脏病，并预期使用DCB 治疗病变；（2）年龄＞18 周岁。排除标准：（1）怀疑/明确的下肢动静脉血栓，下肢外伤，下肢肢体缺损，严重感染；（2）靶血管为闭塞性病变；（3）急性心肌梗死；（4）心肺复苏后，心原性休克；（5）妊娠；（6）精神异常不能配合；（7）严重肝肾功能不全；（8）严重高血压未控制收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压≥120 mmHg。共纳入524 例患者。

分组：术前随机分组为RIPC 组和对照组,每组262 例患者。RIPC 组在DCB 置入前30 min 左下肢使用袖带充气加压至200 mmHg，且腘动脉、足背动脉均不能触及搏动，此时远端血流中断。持续加压5 min 后释放压力，血流恢复，5 min 后再次充气加压，共做三个循环（总时长30 min），之后进行常规DCB 置入操作。对照组在DCB 释放前也给予下肢袖带捆绑，但不充气，30 min后进行DCB置入操作。

术中观察指标：（1）DCB 释放时间：从药物球囊开始给予压力时计时，当出现：患者症状明显要求停止；心电图ST 段抬高≥2.0 mV；收缩压下降大于30 mmHg 或<90 mmHg；严重心律失常：心电图出现室性心动过速、心室颤动、二度2 型以上房室阻滞、心率<50 次/min ；释放时间达到120 s 的情况时停止计时，缓慢负压DCB。（2）收缩压最大下降程度。（3）术前及术后高敏肌钙蛋白T 的水平变化；（4）观察各组患者术后30 d 心血管死亡、靶血管血运重建发生率。

手术操作：所有患者均采用紫杉醇DCB（SeQuent Please®，德国）治疗，手术由两名以上经验丰富的介入医师完成，患者治疗住院期间，均接受常规药物治疗。造影结果使用冠状动脉造影定量分析（QCA）软件包进行分析。

统计学方法：采用 SPSS 25.0 统计软件包进行统计分析。计量资料以表示，组间比较使用t检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料情况（表1）

表1 两组患者临床基线资料情况[例(%)]

RIPC 组年龄 [（59.22±10.93）岁vs.（59.19±11.89）岁]、体重指数[（26.00±2.75）kg/m2vs.（26.07±2.85）kg/m2]、左心室射血分数[（58.22±7.85）% vs.（58.15±8.45）%] 等临床基线资料与对照组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

2.2 两组患者手术相关指标比较（表2）

表2 两组患者手术相关指标比较（）

表2 两组患者手术相关指标比较（）

注：RIPC：远端缺血预适应；De novo：原位新生病变；ISR：支架内再狭窄；DS：直径狭窄率；MLD：最小管腔直径；DCB：药物涂层球囊。1 atm=101.325 kPa

RIPC 组DCB 扩张时间明显长于对照组[（116.76±10.60）s vs.（87.66±23.96）s]，差异有统计学意义（P<0.001）。RIPC 组病变长度[（21.67±6.89）mm vs.（22.65±7.36）mm]、术 前MLD[（0.79±0.37）mm vs.（0.82±0.40）mm]、术 后MLD[（2.69±0.46）mm vs.（2.73±0.44）mm]、术 前DS[（76.95±10.37）%vs.（76.61±11.14）%]、术 后DS[（21.67±9.04）%vs.（22.13±9.69）%]等手术相关指标与对照组间的差异均无统计学意义（P均>0.05）。

2.3 两组患者血压、高敏肌钙蛋白T 水平及围术期变化比较（表3）

表3 两组患者血压、高敏肌钙蛋白T 水平及围术期变化比较（）

表3 两组患者血压、高敏肌钙蛋白T 水平及围术期变化比较（）

注：RIPC:远端缺血预适应；SBP：收缩压。1 mmHg=0.133 kPa

与对照组比较，RIPC 组的患者收缩压最大下降程度更低[（8.05±10.56）mmHg vs.（15.91±12.86）mmHg]，差异有统计学意义（P<0.001）；而高敏肌钙蛋白T 两组比较差异无统计学意义[（1.23±5.51）pg/ml vs.（1.83±7.84）pg/ml，P=0.319]。

两组患者术后30 d 的死亡率（0% vs.1.1%,P=0.124）、靶血管血运重建率（1.1% vs.1.1%,P=1.000）差异均无统计学意义。

2.4 两组患者DCB 结束释放原因分析（表4）

表4 两组患者DCB 结束释放原因分析[例（%）]

RIPC 组有90.1%（236 例）的患者DCB 耐受时间达到了120 s，而对照组只有22.1%（58 例）；RIPC 组患者主要是心电图ST 段抬高≥2 mV,占6.5%，对照组主要是患者症状明显/要求停止,占32.8%，收缩压下降＞30 mmHg 或收缩压<90 mmHg 占31.7%，两组比较差异均有统计学意义（P均<0.001）。

3 讨论

DCB 以其“无置入”理念近年来被越发重视。与支架相比，DCB 不损害血管原有解剖结构，对边支影响较小；无异物的持续刺激以减少血栓形成及再狭窄的风险，减少长时间双联抗血小板治疗引起的出血事件；以及其晚期管腔正性重构作用均表现出独特优势[6-8]。

目前临床应用较多的DCB 有效成分为脂溶性的紫衫醇，球囊扩张时与血管内膜接触，迅速将药物传递给组织细胞，单次释放抗增殖作用超过4 周[9]。然而DCB 对于药物的传递效率是时间依赖型的，根据Anderson 等[3]的研究，球囊在与血管壁接触的前1 min 内只能传递15%的有效成分。而1～4 min 内能够传递80%，4 min 后只会增加5%。同样，紫杉醇对血管壁细胞的抑制也是剂量依赖型的，单位面积内高浓度的紫杉醇对血管内膜增生有更高的抑制率[10]。《美国心脏病学会杂志》心血管介入子刊上发表的临床研究证实，DCB 扩张时间＞60 s 的患者具有更佳的临床结局。这些证据都表明，DCB 扩张时间越长，长期效果越佳[11]。

但是在DCB 的实际应用中，为了追求更好的贴壁以增加药物传送效率，球囊在扩张时远端血流被阻断，引发患者的缺血症状。因为制作工艺的特殊性，DCB 只能有效扩张一次。故患者对于缺血的耐受程度极大地限制着DCB 的扩张时间。

多项随机对照试验证实，术前应用RIPC 可以改善冠状动脉旁路移植术患者术后的心肌损伤[5,12-13]。也有研究表明，PCI 前给予RIPC 能够降低冠心病患者的冠状动脉微循环阻力指数以及提高冠状动脉血流储备，改善冠状动脉微循环功能，改善心肌对缺氧引起的缺血损伤的耐受性，进而起到保护心肌的效应，改善预后[14-17]。也有研究证明，RIPC 还可以减少PCI 围术期对比剂肾损伤的发生[18]。

本研究显示，术前应用RIPC 可以增加患者对DCB 扩张的耐受时间，改善患者在球囊扩张时的症状，维持血压的稳定。虽然RIPC 组患者在术中缺血时间更长，但并没有增加患者围术期的死亡率与靶血管血运重建率。就RIPC 对心肌的保护作用而言，术前使用有益无害，尤其是针对原位大血管病变、多支病变、心力衰竭患者。

总之，RIPC 是一种无创、简单易操作的干预措施，可以增加PCI 时DCB 扩张时间，减少心肌损伤，减轻患者术中症状，减少低血压、心律失常等并发症。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突