原发性醛固酮增多症患者左侧肾上腺中央静脉和总干静脉取血结果的比较

何际宁，董徽，邹玉宝，陈阳，华倚虹，马文韬，李弘武，蒋雄京

原发性醛固酮增多症（原醛症）为继发性高血压常见的病因之一[1-2]，原醛症的治疗方式取决于病变类型[3-4]。国际指南[1,5]和专家共识[6]推荐分侧肾上腺静脉取血为评估原醛症患者醛固酮分泌优势侧的准确有用方法。绝大多数情况下，左侧肾上腺静脉的解剖为中央静脉和膈下静脉汇合为膈肾上腺静脉干（总干静脉）[7]。目前，国际指南对左侧肾上腺静脉取血位置推荐尚不一致，美国和日本内分泌学会指南分别推荐于总干静脉和中央静脉取血。本团队在国际上首先提出了经肘前静脉路径行肾上腺静脉取血的方法[8-9]。目前，国际上尚未见研究报道该路径行左侧肾上腺静脉取血时导管头端置于总干静脉或中央静脉哪个位置更好。因此，本研究将报道左侧总干静脉和中央静脉取血对取血成功率和醛固酮/皮质醇比值的影响。

1 资料与方法

1.1 研究人群

连续入选中国医学科学院阜外医院2019 年8 月至2021 年1 月同时行左侧肾上腺中央静脉和总干静脉取血的原醛症患者56 例。原醛症诊断流程严格按照美国内分泌学会临床指南[1]实施，对于可疑的原醛症患者先根据醛固酮/肾素比值筛查，如筛查试验阳性，则行确诊试验（盐水负荷试验或卡托普利试验），盐水负荷试验盐水输注后醛固酮浓度大于10 ng/dl 或卡托普利试验用药后醛固酮浓度较用药前下降小于30%，可确诊为原醛症。肾上腺静脉取血前按需调整降压药物，必要时使用外周α1 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂，以降低对采血结果的影响，低血钾症定义为血钾最低值低于3.5 mmol/L或当前服用补钾药物。如果出现低钾血症，需于肾上腺静脉取血前纠正。所有患者均无外科手术禁忌证，且有外科治疗的意愿。

1.2 分侧肾上腺静脉取血操作流程

操作流程参照以往发表的经肘前静脉路径行肾上腺静脉取血研究[8-9]。简言之，患者肘前静脉留置20 G 的留置针（B.Braun 公司，德国）并固定备用。术中留置针部位局部麻醉后，采用导丝-鞘管交换技术于肘前静脉置入5F 上肢血管鞘（Cook 公司，美国）。5F 多功能造影导管（Cordis 公司，美国）在体外改良（距头端1～2 mm 打2 个侧孔）后，经0.035”×260 cm 超滑导丝（Cook 公司，美国）引导插管下腔静脉远端（肾静脉开口以远）和右侧肾上腺静脉。左侧肾上腺总干静脉和中央静脉插管均采用带侧孔5F 多功能共用管（Terumo 公司，日本），术前对导管充分塑形，降低其弯曲程度，以适应左侧肾上腺静脉解剖结构。部分患者需使用微导管（Boston Scientific 公司，美国）经0.014”×180 cm 微导丝（ASAHI 公司，日本）引导插管左侧中央静脉。分侧肾上腺静脉取血采用非促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激下顺序法，于下腔静脉远端、右侧肾上腺静脉、左侧肾上腺总干静脉和中央静脉各留取4 ml 静脉血样送检，检测血浆皮质醇浓度、血浆肾素活性和血浆醛固酮浓度，计算醛固酮/皮质醇比值。

1.3 分侧肾上腺静脉取血结果解读

插管成功定义为静脉造影提示导管头端置于左侧肾上腺总干静脉或中央静脉（图1）[7]。左侧肾上腺总干静脉指左侧肾上腺静脉于肾静脉开口以远至肾上腺静脉与膈下静脉汇合处之间的肾上腺静脉，左侧肾上腺中央静脉指左侧肾上腺静脉与膈下静脉汇合处以远至左侧肾上腺静脉外侧支开口之间的肾上腺静脉[10]。插管成功后留取血样，肾上腺血样皮质醇浓度与外周血样皮质醇浓度比值（选择指数）≥2 即为取血成功[11]。

图1 左侧肾上腺静脉取血导管位置（箭头所示）

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 25.0 软件处理。正态分布的连续性变量用均数±标准差表示，偏态分布的连续性变量用中位数（P25，P75）表示，分类变量表示为计数和百分比。分侧肾上腺静脉取血相关指标采用两相关样本检验。分类变量使用Fisher 精确检验分析。采用Pearson 相关分析及线性回归评价这两个取血位置与下腔静脉醛固酮/皮质醇比值比的相关性。所有指标均为双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。采用MedCalc 绘制Bland-Altman 图评价这两个取血位置与下腔静脉醛固酮/皮质醇比值比的一致性，设定均值±1.96标准差（±1.96s）为一致性界限，≥95%的点在一致性界限内定义为一致性好。

2 结果

2.1 56 例原发性醛固酮增多症患者基线资料（表1）

共入选原醛症患者56 例，其中男性36 例，年龄（50.1±10.8）岁。所有患者均患有高血压，在服用降压药物中位数2.0（1.0，2.0）种情况下，24 h平均收缩压（140.5±17.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、平均舒张压（88.9±10.6）mmHg，平均心率（68.7±8.8）次/min。23 例（41.1%）患者存在低钾血症，经补钾治疗后，分侧肾上腺静脉取血前血钾浓度（3.8±0.3）mmol/L。具体肾素、醛固酮等临床资料见表1。

表1 56 例原发性醛固酮增多症患者基线资料情况

2.2 分侧肾上腺静脉取血操作指标

手术时间为（20.5±7.7）min，曝光时间为（8.8±3.5）min，术中对比剂使用量为（16.5±5.4）ml。左侧肾上腺总干静脉和中央静脉插管成功率均为100%，其中16 例（28.6%）使用微导管插管中央静脉。1 例患者术中出现右侧肾上腺轻微血肿，经保守治疗好转，无左侧肾上腺静脉取血相关并发症发生。

2.3 左侧肾上腺总干静脉和中央静脉取血结果比较（表2）

表2 左侧肾上腺总干静脉和中央静脉取血参数比较[中位数（P25，P75）]

56 例插管成功者患者，左侧肾上腺中央静脉取血的皮质醇浓度、选择指数、取血成功率均高于总干静脉取血（P均<0.05）。44 例两个位置均取血成功患者中，左侧肾上腺中央静脉取血的皮质醇浓度、醛固酮浓度均高于总干静脉取血（P均<0.05），醛固酮/皮质醇比值及醛固酮/皮质醇比值比在两个取血位置间差异均无统计学意义（P均>0.05）。

56 例患者中，10 例因导管头端朝向总干静脉或导管侧孔暴露于左肾静脉内致总干静脉取血失败（分别如图2A～2D）。1 例因导管过度超选择，仅采集部分无异常区域的静脉血致中央静脉取血失败（图2E、2F）。另有1 例因其他原因这两个取血位置均取血失败。

图2 左侧肾上腺静脉取血静脉造影影像

左侧肾上腺中央静脉和总干静脉与下腔静脉醛固酮/皮质醇比值比分别为中位数1.5（0.6，3.2）和中位数1.1（0.6，3.0），Pearson 相关分析显示具有强相关性（r=0.83，R2=0.69，P<0.01），见图3。Bland-Altman 图显示，左侧肾上腺中央静脉和总干静脉醛固酮/皮质醇比值比一致性界限的上界为145.3%，下界为-147.7%，4.5%的点在界限以外，一致性好，见图4。

图3 左侧肾上腺中央静脉和总干静脉与下腔静脉的醛固酮/皮质醇比值比的Pearson 相关分析

图4 左侧肾上腺中央静脉和总干静脉与下腔静脉醛固酮/皮质醇比值比的Bland-Altman 图

3 讨论

目前，绝大多数分侧肾上腺静脉取血均采用股静脉为主要路径，多数研究报道的分侧肾上腺静脉取血成功率为30%～80%[12-13]。本团队既往首次在国际上提出经肘前静脉路径行分侧肾上腺静脉取血。相比经股静脉行分侧肾上腺静脉取血，经肘前静脉行分侧肾上腺静脉取血的优势包括：（1）导管选择较易，操作时间短；（2）插管成功率高；（3）术后肘前静脉穿刺点仅需适度包扎，无需卧床制动；（4）并发症少等[8-9]，因此，肘前静脉可作为分侧肾上腺静脉取血的适宜入路。然而，国际指南对左侧肾上腺静脉取血时导管头端位置尚无统一标准，并且尚未见经肘前静脉行左侧肾上腺静脉取血时导管头端适宜位置的相关报道。

笔者团队首次探索经肘前静脉路径行左侧肾上腺静脉取血时导管头端置于总干静脉和中央静脉取血成功率和醛固酮/皮质醇比值的差异。结果显示左侧肾上腺总干静脉和中央静脉插管成功率均为100%，16 例（28.6%）采用微导管插管中央静脉，以降低导管对血管的损伤和易于在中央静脉内调整导管[10]。本研究插管成功者，左侧肾上腺中央静脉取血成功率明显高于总干静脉（96.4% vs.80.4%，P=0.01），均高于国际报道的平均水平[12-13]。左侧肾上腺总干静脉取血成功率低的可能原因包括：（1）导管头端朝向膈下静脉，膈下静脉血过度稀释血样（图2A、2B）；（2）患者总干静脉较短时，左肾静脉血经暴露于左肾静脉内的多功能共用管侧孔（距头端3 mm 处）稀释血样（图2C、2D）。

既往Takada 等[10]和Umakoshi 等[14]的回顾性研究均提示，尽管中央静脉的皮质醇浓度和醛固酮浓度较总干静脉显著增高，但是两者的醛固酮/皮质醇比值差异无统计学意义。此外，Umakoshi 等[14]指出两者分侧诊断的一致率高（95.4%，207/217），一致性具有统计学意义（k=0.87，P<0.05）。与既往研究结果一致，本研究中取血成功者，左侧肾上腺总干静脉和中央静脉醛固酮/皮质醇比值差异无统计学意义，这两个取血位置的醛固酮/皮质醇比值经下腔静脉醛固酮/皮质醇比值标化后，一致性好，相关性较强（r=0.83，P<0.01）。

左侧肾上腺中央静脉取血成功率显著增高，如果这两个取血位置取血成功，则对醛固酮/皮质醇比值无明显影响。为提高取血成功率，可行左侧肾上腺中央静脉取血，其插管技术包括：（1）通过5F 多功能共用管导管超选至左肾静脉，继续缓慢推送导管入左肾静脉3～4 cm 后，旋转导管，使其尖端指向头侧，并进入总干静脉，继续旋转导管，将其超选至中央静脉；（2）如导管进入左侧肾上腺总干静脉后，不能直接超选至中央静脉，则可借助0.035”×260 cm的超滑导丝深插中央静脉，利用内置导丝的支撑力和旋转力插管中央静脉；（3）如经超滑导丝辅助后，仍不能插管中央静脉，则可留置导管于总干静脉内，将0.014”×180 cm 的微导丝深插中央静脉，利用微导丝的支撑力将微导管插管中央静脉[7]。中央静脉取血亦有不足之处：（1）部分患者需使用微导管插管中央静脉，可能增加取血的时间间隔和检查费用[15]；（2）如肾上腺静脉通过除中央静脉外的其他临近静脉丛回流[14]，或导管过度超选，仅采集腺体某一无异常区域的静脉血（图2E、2F）[16-17]，取血结果准确性降低。因此，对于无法行中央静脉取血者，可行总干静脉取血，但术前应对导管充分塑形，使其头端充分朝向中央静脉，同时还应不断探索和研发更适合用于经肘前静脉路径行左侧肾上腺静脉取血的导管。

本研究存在一些局限性，如样本量较小，可能存在研究偏倚；左侧肾上腺总干静脉和中央静脉取血结果不一致患者均接受药物保守治疗，因此无法明确这两个取血位置行分侧诊断指导临床治疗的价值，遂仍需未来进一步阐述。

结论：本研究表明经肘前静脉路径行左侧肾上腺静脉取血，其取血成功率中央静脉显著高于总干静脉，如果这两个取血位置均取血成功，则其醛固酮/皮质醇比值差异无统计学意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突