显微根尖手术治疗难治性根尖周炎短期临床效果观察

王其宝 孙兰英

【摘要】目的：评价显微根尖手术治疗难治性根尖周炎短期疗效。方法：对68例难治性根尖周炎病例进行显微外科根尖手术治疗。于术后3，6，9，12，24月 复 诊，通过临床检查和 X 线片评价术后疗效。结果：显微根尖外科手术治疗1年 成 功 率 达95.6%（65/68），根据患者性别、年龄、牙位分别统计手术疗效，组间差异均无统计学意义。失败3例主要原因为根折及合并重度牙周炎。结论：显微外科根尖手术对治疗非手术根管治疗无法治愈的根尖周炎具有较好的临床疗效。

【关键词】难治性根尖周炎;显微根尖手术;iRoot BP

【中图分类号】R781.341 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.136

根管治疗是目前治疗牙髓病、根尖周炎首选方法，目前治疗成功率在90%左右[1]。根管治疗的核心是感染控制，但是如果根管清创不彻底、充填不严密，会为细菌侵入根管创造条件，从而形成难治性根尖周炎[2]。近年来，随着显微镜及超声在临床中的应用，显微根尖手术已经成为了难治性根尖周炎的主要治疗方式[3]。本文主要观察显微根尖手术治疗68例难治性根尖周炎短期临床疗效。

1  材料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月—2019年12月就诊于我院牙体牙髓科的68名根尖周病患者为研究对象。纳入标准：（1）非手术治疗失败，不能进行根管再治疗或再治疗仍失败时;（2）X 线片示根管充填良好，患者有明显临床症状（如疼痛、肿胀）和体征（如窦道）。（3）已行桩冠修复而根管桩不能取出或取出可能造成根折的患牙;（4）根尖周囊肿经非手术治疗后不愈合。（5）医源性因素：根管内器械分离常规方法无法取出、台阶形成、根充超填、根尖拉开、根尖偏移等。排除标准：（1）系统性疾病等口腔外科手术常规禁忌证;（2）截根后冠根比≥1∶1;（3）严重牙周病，牙槽骨吸收至根尖1/3者。所有患者均了解手术过程，能够按时随访复查，并且签署知情同意书。

1.2治疗方法

术前对患牙行锥形束CT扫描，充分了解牙根形态、长度，根尖周病变部位、范围、牙槽骨吸收情况、与重要解剖结构的位置关系（如颏孔、下颌神经管、上颌窦等）。手术操作由同一临床医生完成，步骤包括局麻、切口设计、翻瓣、去骨开窗、根尖周刮治、根尖切除、染色观察、根尖倒预备、倒充填和缝合。常规消毒铺巾，局麻（4%盐酸阿替卡因肾上腺素注射液浸润麻醉，下颌后牙2%盐酸利多卡因阻滞麻醉），后牙采用角形切口，前牙采用角形切口或矩形切口，翻开粘骨膜瓣（全厚瓣膜）。有骨缺损者沿骨质破坏区使用反角手机去骨;无骨缺损者根据CBCT测量牙根长度去骨，暴露根尖，直视根尖区病损。镜下彻底刮除根尖周肉芽组织，垂直于牙根长轴切除根尖1～3 mm，断面采用亚甲基蓝染色，显微镜下，高倍视野观察断面情况，确定是否有牙根纵裂并定位根管，采用超声工作尖沿牙根长轴制备洞型，洞深3 mm，窝洞范围包含所有根管开口、峡部等重要解剖结构。0.9%氯化钠注射液，冲洗预备后的根尖区根管，干燥根管，充分止血后采用irootBP行根尖倒充填，充填前干棉球垫入骨腔以免充填材料漏入骨腔。镜下修整充填区表面，粘骨膜瓣复位，牙周间断缝合或悬吊缝合，术后拍X线片，1周拆线。给予0.12%复方氯己定含漱液，每天2次，含漱1周。

1.3疗效评价标准[4]

治愈：无自觉症状，牙齿功能正常，临床检查无异常，X 线检查根尖周指数 （PAI） 为 1～2 级。部分愈合：无自觉症状，牙齿功能正常，临床检查无异常，X 线检查 PAI 为 3 级。无效：自觉有不适症状 ， 临床检查有异常 ， X 线检查 PAI 为 4～5 级。治愈和部分愈合均为成功病例 ， 无效为失败病例。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对结果进行分析，根据性别、年龄、牙位分布卡方检验统计显微根尖手术的疗效，检验水准为α=0.05。

2  结果

2.1 治疗1年后成功率

68颗患牙中，成功65颗，失败3颗，其中1颗因牙折拔除，2颗因牙周疾病拔除，成功率95.6%。

2.2牙位分布及手术后1年疗效

68颗患牙中，前牙32例，成功31例，后牙36例，成功34例，前牙和后牙之间的成功率比较 ， 差异无统计学意义 （P>0.05）。见表 1。

2.3年龄分布与疗效

18～45岁患牙45颗，成功43颗， 45岁以上患牙患牙23颗，成功22颗， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

2.4性別分布与疗效

男性患牙患牙37颗，成功36颗，女性患牙治疗患牙患牙31颗，成功29颗， 比较差异无统计学意义 （P>0.05）。见表 3。

3  讨论

慢性根尖周炎是临床上常见的疾病，经常规根管治疗大多能够治愈。但是有10%～20%的患牙疗效不佳，根尖周病变持续存在并逐渐发展为难治性根尖周炎[5]。Nair指出常规完善根管治疗后根尖周病变持续不愈的生物学因素有6种：（1）解剖形态复杂根管的根尖段病原微生物残留引起持续根内感染;（2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染;（3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物质引起异物反应;（4）内源性胆固醇晶体积聚激惹根尖周组织;（5）真性囊性病变;（6）根尖周病损呈瘢痕样愈合。研究表明：传统根管外科治疗成功率低，Bubinstein等通过显微根尖外科手术方法治疗难治性性根尖周病的患牙，1年治疗成功率达到96.8%，5～7年的成功率至91%，与本研究结果相近。利用显微镜的放大、照明效果，可以放获得较为清晰的手术视野，在手术操作过程中，通过显微镜能够对患者的根尖部进行细致观察，寻找常规治疗失败的原因，并可以在放大的条件下精确的放置充填材料。在显微根尖外科手术中，关于根尖切除长度一直存在争议。一项研究表明，根尖切除量为3 mm时，根尖分歧去除量为98%，侧支根管去除量为93%，因此在临床中常选择3mm作为切除长度，但在具体病例中需要考虑截根后的冠根比是否合适。传统的根尖倒充填材料有玻璃离子、银汞合金等，封闭性差，操作复杂、刺激性强，并有一定细胞毒性。近年来，新型生物活性材料相继出现，比如iRoot BP、MTA 等，并得到逐步推广应用[6]，本研究选用了iRoot BP作为倒充填材料，取得了良好的治疗效果。本研究有3例失败病例，其中一例是治疗后发生牙体折裂而拔除，另2例因为严重牙周病导致拔牙，提示显微根尖手术在有牙周病存在的情况下，成功率可能会降低。

综上所述，显微根尖外科手术是治疗难治性根尖周炎的有效方法，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]孙红玲.根管治疗根尖周炎感染患者的效果观察.全科口腔医学电子杂志，2019，6（30）：52-55.

[2]孙红蕾.iroot BP plus结合显微根尖手术对难治性根尖周炎治疗效果的临床研究 [J].全科口腔医学电子杂志，2018，5（35）：24， 28.

[3]戴辛鹏，周立波，王晗，等.显微根尖手术与传统根尖手术治疗慢性根尖周炎的疗效对照研究[J].医学理论与实践，2019，32（19）：3131-3132.

[4]闫虹，董囡囡.非手术根管再治疗与根尖手术联合治疗难治性根尖周炎临床疗效观察[J].临床军医杂志，2019，7（2）：159-160.

[5]王洪伟，王浩，王欣，等.三氧化矿物凝聚体在显微根尖术治疗难治性慢性根尖周炎中的应用研究[J].口腔材料器械杂志，2018，27（4）：205-209.

[6]张竹，李茗慧.iRoot BP Plus 在老年根尖手术中的应用研究[J].中华老年口腔医学杂志2016，14（6）：326-329.

课题：

山东省医药卫生科技发展计划（编号：2018ws483）。

*通讯作者：孙兰英，济南市口腔医院。