盆腔器官脱垂患者术后24h拔除导尿管的安全性和有效性研究

梁 熠,李 娟,白莲花,李晓丹,孙秀丽,杨 欣,王建六

(北京大学人民医院妇产科，北京 100044)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)指的是盆腔器官从正常的解剖位置下降或从阴道口突出，造成不同程度的活动、排尿、排便、性功能障碍[1]。对于无法耐受症状的中重度POP患者，手术是主要的治疗方案[2]，女性一生中因POP而行手术治疗的风险为18.7%～20.5%[3-4]。留置导尿通常是盆底重建手术的一项常规护理措施，用以保持患者的尿路通畅，减少尿潴留或膀胱排空不全而导致的膀胱过度膨胀甚至损伤[5]。然而，留置导尿也给患者带来了痛苦和不适，增加了尿路感染的风险[6]。目前国内POP患者术后尿管留置天数为3～5天[7-8]。而国外有研究表明，POP患者术后留置导尿24h并不增加尿潴留发生率，且可减少尿路感染、促进术后康复，从而缩短住院天数、提高医疗资源使用效率[9-13]。本研究旨在探讨国内POP患者术后24h拔除导尿管是否增加尿潴留的发生风险，从而为促进POP术后患者早期拔除导尿管提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究设计 本研究为前瞻随机对照试验，经医院伦理审查委员会批准并全程监督(批件号为2020PHB002-01)；中国临床试验注册中心注册号为ChiCTR2000031066。

1.2 研究对象 选取2020年6月至12月在北京某三甲医院的POP患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；确诊为POP并计划行手术治疗；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：合并膀胱癌、输尿管结石等泌尿系统疾病者；既往3个月内患尿潴留或排尿障碍者；术中损伤尿道、膀胱或输尿管等泌尿系统器官者；术后意识不清者；术后需每小时记尿量者。退出标准：术后不愿意自行排尿者；中途要求退出本研究者。按完全随机化分组原则将患者分为两组：试验组，患者手术结束后24h拔尿管；对照组，患者手术结束后72h拔除导尿管。

1.3 干预方法 两组患者均在术中由麻醉或手术医师留置尿管，术后均携带留置尿管回病房，对两组患者实施统一的术后饮食、活动及疼痛管理。试验组患者在手术结束后24h拔尿管，对照组患者在手术结束后72h拔尿管。拔尿管后，对两组患者实施统一的严密观察及排尿指导：每2h评估患者入量并指导患者饮水和排尿，排尿指导方法包括：腹部热敷、按摩、温水冲洗外阴、听流水声等。

若患者在拔除尿管6h内出现下腹胀痛、尿意窘迫、欲尿不出等症状或膀胱耻骨上方隆起、压痛，叩诊浊音等体征，且经诱导排尿20min后仍无法自行排尿，则遵医嘱为其进行留置导尿术。若患者拔管后能自行排尿，待其排尿2～3次后常规行B超测定膀胱内残余尿量。若患者残余尿量≤150mL，则判断患者术后排尿功能恢复良好；若患者残余尿量>150mL，则嘱患者多排尿，告知手术医师，遵医嘱继续观察排尿、复测残余尿量，或行留置导尿术。

1.4 结局指标 主要结局指标为术后尿潴留发生率。临床诊断方法：患者在拔除尿管后6h内未能自行排尿，或排尿不畅导致排尿后膀胱内残余尿量>150mL[9]。次要结局指标包括：重置尿管发生率，指患者因出现尿潴留需再次留置导尿管的情况；导尿管相关尿路感染发生率，指患者留置导尿管后，或拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。临床诊断方法：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞≥10个/高倍视野[14]。其他结局指标包括：留置尿管舒适度评价、拔管后首次自行排尿等待时间(min)及排尿量(mL)、术后第1天的血常规和拔管前10min的尿常规检测中感染相关的化验值、术后首次下床活动时间(h)、术后住院天数(天)及总住院天数(天)。

1.5 样本量计算 选取“尿潴留发生率”为计算用结局指标，采取两组率比较的样本量计算公式，参考Weemhoff等[15]研究结果(n=245，P1=28%，P2=9%)，双侧显著性水平取0.05，检验效能取0.8，得n1=n2=60。考虑10%失访或中途退出者，每组设定样本量为66，总样本量为132。

1.6 统计学处理 由双人将问卷数据录入Epidata3.1软件，核对无误后进行统计分析。采用SPSS 22.0统计学软件。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，采用独立样本t检验；若不符合，则采用四分位间距进行描述[M(P25,P75)]，采用秩和检验。计数资料则采用频数和百分比进行描述，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象纳入流程 共纳入132例POP患者，其中试验组65例、对照组67例。两组患者的基线特征比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线特征比较

2.2 两组患者术后尿潴留发生率比较 尿潴留和重置尿管的总体发生率分别为15.9%(21例)和12.12%(16例)。两组患者的尿潴留、重置尿管发生率，以及首次排尿等待时间、排尿量及排尿后的残余尿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后排尿相关指标比较

2.3 两组患者术后感染指标比较 两组患者术后导尿管相关尿路感染的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者尿常规化验中尿流式白细胞值与小圆上皮细胞值较试验组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的术后感染指标比较

2.4 两组患者住院天数比较 与对照组比较，试验组患者导尿管相关不适症状较少,术后首次下床活动较快，中位术后住院天数和总住院天数较短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后康复指标比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

3.1 POP患者术后24h拔除导尿管的安全性分析 本研究结果显示，POP患者术后24h和常规72h拔除导尿管后的尿潴留发生率分别为16.9%和14.9%(P>0.05)，重置尿管发生率分别为12.3%和11.9%(P>0.05)，表明术后24h拔除导尿管并不会增加患者的尿潴留发生风险，是安全可行的。Fernandez-Gonzalez等[11]发现,行前盆重建术的POP患者术后24h和48h拔除导尿管的尿潴留发生率并无差异(2.5%和8.1%,P=0.346)。

近年来，国外研究多为将POP患者术后留置尿管1天缩短至术后当日，也间接佐证了脱垂患者术后1天拔除尿管的安全性。Carter-Brooks等[10]对比了术后4h和常规术后第一日晨拔除导尿管对盆底重建术术后患者自发排尿的影响，发现两组患者术后排尿功能恢复情况无差异，而早期拔除尿管组患者下床活动时间更短(P=0.02)；Rajan等[12]则比较POP患者术后3h和术后第1天拔除导尿管，术后第1天拔除导尿管的尿潴留发生率为4%，与术后3h比较无差异。

POP手术多涉及泌尿系统的操作，患者术后的尿道或尿道周围组织会出现不同程度的水肿,泌尿器官的神经丛也会有一定程度的挫伤，加上麻醉效应、会阴部伤口牵拉性疼痛等因素，患者术后自主排尿受到影响[16]。因此留置导尿管预防尿潴留的作用是不言而喻的，但由于患者个体生理、心理状况不同，拔管后是否出现尿潴留受多种因素影响。相比于延长导尿管的留置时间以期减少拔管后的尿潴留，更关键的措施是拔管后对患者进行严密的排尿监测，及时发现患者的排尿障碍问题并给予处理措施，避免尿潴留所致的膀胱不可逆性损伤[5]。本研究在两组患者拔除导尿管后每隔2h对患者进行排尿功能评估，及早发现患者的排尿困难并采取诱导排尿、残余尿量检测、重置尿管等相应处理措施，为患者拔除导尿管提供了安全保障。本研究结果显示,术后24h与72h拔管后的尿潴留和重置尿管发生率相近，表明术后24h拔除导尿管并不是POP患者出现尿潴留而需重置尿管的影响因素。提示对于大部分患者而言，术后24h即可拔除导尿管，无需延长导尿管的留置时间来辅助膀胱引流。

3.2 术后24h拔除导尿管的有效性分析

3.2.1 减少尿路感染 本研究发现，术后24h与72h拔管患者的导尿管相关尿路感染发生率分别为4.5%和10.8%，两组比较差异虽无统计学意义(P>0.05)，但术后24h拔管组患者的尿路感染发生率也有下降的趋势，与既往研究结果相似，术后第1天拔除导尿管的尿路感染发生率为0%～5.1%[9,11]。研究表明，CAUTI与导尿管留置时间呈正相关，每多留置1天，CAUTI发生率增加3%～10%[17]。本研究中对两组患者尿常规化验值监测结果也发现，72h拔管组患者拔管前10min尿常规化验中的尿流式白细胞值与小圆上皮细胞值较24h组患者显著增高(P<0.05)。佐证了既往相关研究的结论，尿管留置时间越长，细菌进入尿道甚至膀胱内而引起感染的可能性就越大[17]。因此，尽早拔除尿管无疑是降低POP患者术后尿路感染的关键措施。

3.2.2 提高舒适度 本研究结果显示，术后24h拔除导尿管患者的不适症状更少(P<0.05)，提示早期拔除导尿管可提高患者的舒适度。研究表明，留置导尿管患者由于尿管异物刺激而引发尿频、尿急、尿痛等尿路症状[5]。卫转等[18]发现，骨科全麻下肢手术患者术后早期拔除尿管可减轻患者留置导尿相关的膀胱不适症状及拔管后首次排尿不适症状。

3.2.3 促进早期下床活动 本研究发现，术后24h与72h拔尿管患者的术后首次下床活动中位时间分别为19h和26h(P<0.05)，表明早期拔管可促进患者的早期下床活动，与既往相关研究结果一致[10]。早期下床活动目前已被应用于各大外科手术并取得良好的临床效果，如可促进患者胃肠道功能和日常生活能力的恢复，还能减少静脉血栓栓塞、压疮等并发症的发生，从而促进患者早日康复[19,20]。而对于POP患者的盆底重建手术，尤其是涉及利用网片组织进行修补的手术，传统观念认为，早期下床活动会影响手术效果，增加术后脱垂复发的风险，因此会要求患者术后卧床2～3天。实际上，随着医学观念的发展和盆底手术技术的更新，这一观念早已被淘汰。研究表明，鼓励POP患者术后早期活动、出院后按自己的节奏恢复活动、不限制举重或高强度活动，不仅不会增加患者术后出血、脱垂复发的概率，而且可改善与脱垂有关的尿路症状[21]。

3.2.4 缩短住院天数 本研究结果显示，术后24h拔除导尿管患者的中位术后住院天数和总住院天数较对照组缩短1天(P<0.05)，表明早期拔管对于缩短患者住院天数有一定的促进作用。既往的类似研究也肯定了早期拔除导尿管在促进POP患者术后康复，从而加速出院的效果[11,15]。为充分利用医疗资源，为更多有需求的患者提供医疗服务，许多盆底学科医生都面临着缩短患者住院时间的压力[10]，而早期拔除导尿管则在这其中起到了关键作用。原因在于许多患者不愿意留置尿管出院，并担心居家留置尿管带来的风险[15]，因此拔除导尿管通常是POP患者计划出院的重要一步。早期拔管，可早期筛查出存在排尿障碍的患者并早期给予相应处理措施，为缩短住院时间提供了更大的可能性。

综上所述，POP患者术后24h与72h拔除导尿管后的尿潴留发生风险并无差异，安全性一致。同时，术后早期拔除导尿管有减少尿路感染的趋势，也有助于提高患者舒适度、促进早期下床活动、缩短住院天数。因此，提倡在临床应用过程中根据患者具体情况为POP术后患者尽早拔除导尿管，促进患者术后康复。