Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠清宫前预处理方法比较分析

潘佳 马汝婵

【摘要】目的：分析Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠清宫前两种预处理方法的安全性、有效性及患者满意度。方法：回顾分析盐城市妇幼保健院2019年12月至2021年02月42例I 型瘢痕妊娠的治疗方案。25例采用药流联合清宫术（药流组）;17例采用子宫动脉栓塞联合清宫术（介入组）。结果：所有患者均获得了良好的治疗效果，术中出血均在可控范围内。药流组1例因清宫时瘢痕部位活动性出血补充行双侧子宫动脉栓塞术。两组患者的术前评估指标对比，差异有统计学意义（P<0. 05）。两组患者的瘢痕厚度、术后随访指标对比，差异无统计学意义（ P>0. 05）。药流组住院日更短，出院费用更低，患者满意度更高。结论：早期诊断的Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠，采用米非司酮配伍米索前列醇作为清宫前预处理方案，可以让患者更大获益。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠;预处理;清宫

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠12 周之前，胚胎着床于既往剖宫产瘢痕部位的一种异位妊娠 。CSP的发病率为 1∶2216～1∶1800[2]。近些年来，随着剖宫产手术率的居高不下，同时国家的生育政策也全面放开，CSP的发生率逐年升高。CSP若得不到早发现、早诊断，而盲目地行人工流产术，容易发生难以控制的大出血、子宫破裂、失血性休克等严重的后果，严重威胁女性生殖健康，甚至危及生命。因此，CSP的早期发现、合理治疗引起越来越多的妇产科临床医生的重视。本文就本院收治的42例Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择盐城市妇幼保健院2019年12月至2021年02月经腔内三维超声诊断，必要时联合磁共振明确诊断为I 型瘢痕妊娠的患者共42例为研究对象。根据清宫前选择的预处理方案不同，分为两组：药流组（25例）、介入组（17例）。

1.2诊断标准 诊断与分型依据中华医学会2016年制定的专家共识，Ⅰ型CSP的诊断标准：胚胎部分着床在剖宫产瘢痕处部位;孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度变薄（>3mm）;CDFI：剖宫产瘢痕处见滋养层低阻血流信号。所有患者均在本院首次治疗。

1.3 方法 患者入院后完善常规检查，如血常规、纤溶功能、肝肾功能、心电图等，充分评估患者的基本情况，在治疗前与患者及家属详细沟通两种治疗方案的利弊，根据患者停经天数、术前血β-HCG水平、孕囊大小、瘢痕厚度及局部血流阻力，以及患者及家属的意愿等，选择治疗方案，均签署知情同意书。

药流组：米非司酮50mg q12h口服×2日，第3日晨序贯予米索前列醇600ug顿服，观察阴道排出物情况。如果阴道流血量多，或服用米索6小时后仍无组织物排出，则即刻行超声引导下清宫术;若胚胎组织排出，阴道流血量不多，则予缩宫治疗后次日行超声引导下清宫术。

介入组：由具备放射介入资质的医师完成选择性双侧子宫动脉栓塞，术后24-48小时行超声引导下清宫术。

1.4 观察指标 观察两组研究对象的术前评估指标：包括血β-HCG水平、孕囊直径、瘢痕厚度、瘢痕处血流阻力;术后随访指标：包括组织残留发生率、血HCG下降至正常的时间;另外包括住院日、出院费用。

1.5 统计分析 所有的数据采用SPSS 22. 0软件处理。计数资料用（%）表示，计量资料用 （x±s） 表示，组间比较用t 检验。P<0. 05，表示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

基本资料包括：患者年龄、孕次、剖宫产次，对比结果显示：差异无统计学意义（ P>0. 05） 。见表1。

2.2 两组患者的术前评估指标比较

两组患者术前孕囊大小、血HCG水平，差异有统计学意义（P<0. 05）。药流组术前孕囊较介入组小，且血HCG水平明显低于介入组，且介入组瘢痕处血流阻力明显增高者达64.7%，明显高于药流组。两组患者的剖宫产瘢痕厚度，对比结果显示差异无统计学意义（ P>0. 05） 。见表2。

2.3 两组患者的治疗效果比较

42例Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠均获得了良好的治疗效果，术中出血均在可控范围内。仅药流组1例因清宮时瘢痕部位活动性出血，药物及球囊压迫效果欠佳，补充行双侧子宫动脉栓塞术，成功治愈。两组术后1周复查B超均未提示有明显残留，术后血HCG下降至正常所需时间对比结果无统计学意义（ P>0. 05），。两组患者的住院日、住院费用对比，差异有统计学意义（P<0. 05）。见表3。

3 结论

CSP是近些年来才备受关注的特殊类型的异位妊娠，其发病率占既往有剖宫产手术史的异位妊娠的6.1%。CSP的发病机制尚未明确，也没有特异性临床表现，临床尚无统一的治疗标准。2016年，我国专家在专家共识中提出了瘢痕妊娠处理的总体原则，即：早诊断、早终止、早清除[1]。Polat等的研究指出，当子宫瘢痕厚度>2mm时，行清宫术是相对安全的。对于生命体征平稳的患者，孕周<8周时，可考虑单纯行B超监护下人工流产术，而当孕周≥8周时，则需要考虑在人流前进行相关的预处理，从而可以最大限度地控制患者的出血量，保障患者的生命安全。2007年北京协和医院的一项统计报道指出：约有76.1% 的CSP患者在未经预处理，直接行人工流产术的治疗过程中，可能发生大出血、子宫破裂等难以控制的结局。因此，充分评估、合理选择预处理方案，联合B超监护下清宫是治疗 CSP 更安全、更有效的方法。

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是目前妇产科临床医生较为认可的治疗CSP相对安全、有效且常用的方法。韩艳等的研究发现，UAE治疗CSP的成功率可达 92.50%。它具有治疗时间短、出血量少、并发症发生率低等优势，但治疗费用高、栓塞后疼痛明显，且有可能对年轻患者的卵巢功能以及子宫内膜产生不可逆的损伤。2013年曾遇到一年轻CSP患者在栓塞治疗后1月，子宫内膜剥脱性大量出血后重度宫腔粘连，双侧卵巢萎缩，虽然经过多次宫腔镜手术，亦未获得良好的治疗效果，从而失去了再生育能力。因此，UAE对生育功能的影响还有待于进一步随访评估。

米非序贯应用米索是最为经典的药物流产方法，能够得到满意的终孕效果。本研究显示，对于早期发现的瘢痕妊娠，术前孕囊直径在2cm以下、HCG水平在6萬以下以及瘢痕部位血流阻力无明显增高的患者，米非司酮配伍米索前列醇作为CSP清宫前的预处理方案，能够取得与UAE相近的治疗效果，可以明显减少清宫术中出血，且术后组织残留率、血HCG下降至正常的时间无明显增加，但治疗费用明显降低，患者的心理接受程度及治疗满意度明显提高。但对于Ⅱ型、Ⅲ型CSP，孕囊过大或瘢痕部位血流丰富的患者应慎重选择这种预处理方案。

总之，在临床上，不论是妇产科医生，还是超声科医生，当遇到既往有剖宫产手术史的再次妊娠患者，均应该高度警惕CSP。临床医生应当根据CSP分型、妊娠囊的直径、瘢痕的厚度、瘢痕部位血流阻力以及患者的年龄、生育要求等因素综合评估，选择合适的预处理方案。早检查、早发现、早处理可以让患者更大获益。但不论哪种处理方案，CSP患者必须选择在有血管介入条件的医院终止妊娠，从而有效保障女性的生殖健康及生命安全。

参考文献

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[2]Birch PK，Hoffmann E，Rifbjerg LC，et al. Cesarean scar pregnancy： a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril，2016，105（4）：958-967.

[3]ZHOU X，LI H，FU X. Identifying possible risk factors for cesarean scar pregnancy based on a retrospective study of 291 cases[J].J Obstet Gynaecol Res，2020，46（2）：272-278.

[4]Polat I，Ekiz A，Acar DK，et al. Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy： feasibility and effectiveness in early pregnancy[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（7）：1066-1071.

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[7]韩艳，张俊娣，杨露. 子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠清宫效果的影响及安全性[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（2）：29-32.

作者简介：姓名：潘佳 性别女，出生年月：1981.07，省市（籍贯）：江苏盐城，学历：硕士，职称：副主任医师，研究方向：病理妊娠，宫颈疾病