电子监测系统对医务人员手卫生依从性的影响

霍瑞婷，孙 强，韩 辉

[1. 山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012； 2. 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012； 3. 山东大学齐鲁医院医务处，山东 济南 250012]

医院感染是全球公共卫生问题，对患者病死率、发病率和经济负担都会造成严重影响[1]。据美国疾病控制与预防中心(CDC)统计，2011年因医院感染死亡人数达75 000人[2]，每年与医院感染相关的花费达98亿美元[3]。2016年英国有10万例医院感染患者，支出的费用大约是10亿欧元[4]。研究发现，医务人员手是外源性病原菌传播的重要媒介，约30%的医院感染是由医务人员手造成的[5]；改善手卫生是控制医院感染较为可行且有效的方法[6]。

“直接观察法”是世界卫生组织认可的手卫生监测金标准，但是由于直接观察法需要较多的时间和人力等资源，而且结果易产生偏倚，难以获得真实的手卫生依从率。随着科技的不断发展，新兴的电子手卫生监测系统是准确获得医务人员手卫生依从性的潜在解决方案[7-9]，且两者监测结果差异不大，一致性达90%以上[10-13]。已有文献显示，国内关于手卫生电子监测系统应用效果的研究比较缺乏。本文用系统综述的方法，研究国内外医疗机构使用电子监测系统对提高手卫生依从性的作用，为我国进一步实施电子手卫生监测系统提供依据，改善手卫生依从性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 本研究按照Cochrane综述的指导方法进行。(1) 纳入的研究对象：在医院工作的临床医务人员；(2) 纳入的干预措施：电子手卫生监测系统； (3) 研究类型：随机对照试验、非随机对照试验、间断时间序列研究、前后比较的类试验研究；(4)研究中的电子监测系统是具备类似胸牌等可携带设备或者是电子手卫生记录设备；(5) 研究结果：手卫生依从性用依从率或医务人员进行手卫生次数或洗手液用量表示[14]。手卫生依从率是指受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例[15]，手卫生次数是医务人员在手卫生时机进行的洗手和手消毒的次数。电子系统能接收到感应器的信号，记录手卫生行为、洗手次数，洗手液用量可以通过实际监测获得。

1.2 排除标准 (1) 使用电子手卫生监测系统以外的电子培训(教育)系统；(2) 文献类型：综述、观点性文献、新闻、评论、书信以及仅提供摘要的文献。

1.3 检索方法 检索数据库包括Ovid、Web of Science、PubMed、 Cochrane、CINAHL、ClinicalTrials.gov、知网和万方等网站。时间为1990年至2020年2月。检索词包括研究对象、干预方式和手卫生行为三个组成部分。“health care workers”、“electronic system”和“hand hygiene”为英文关键词，“电子系统”和“手卫生”为中文关键词。

1.4 数据提取 数据提取由两名研究人员独立进行，提取的信息包括作者及出版年份、国家、研究目的、研究设计类型、研究地点、干预描述、文中指标和主要依从性结果。

1.5 偏倚风险评估 应用ROBIS风险评价工具进行偏倚风险评估。非随机对照试验研究评估内容包括：混杂因素，研究对象的选择，干预分类偏倚，失访数据处理，结局指标测量误差，选择报告偏倚。最终的评估结果分为五个等级，分别是低风险、中等风险、高风险、极高风险、无信息。低风险是原始研究的所有内容被判断为低偏倚；中等风险是原始研究所有内容被判断为低偏倚和中等偏倚；高风险是原始研究至少有一个内容被判断为高偏倚，但在其他内容中均无极高偏倚；极高风险是原始研究至少有一个内容被判断为极高偏倚；无信息是原始研究没有明确的信息表明是高偏倚或极高偏倚，并且在某个或多个重要的内容中缺乏信息。评估由两名研究人员独立进行，意见不一致时通过讨论解决。

1.6 数据分析和整合 因纳入的研究之间异质性较大，所以对不同的监测系统及其对手部卫生依从性的作用进行叙述性描述。

2 结果

2.1 文献筛选结果 在各个数据库中初步检索后，获得2 736篇文献，通过查重、阅读题目和摘要保留57篇进行全文阅读，大多数因为不符合纳入标准而排除，最终纳入13篇文献[16-28]。文献筛选过程详见图1。

2.2 纳入研究的特点 13篇文献中，1篇随机对照试验，1篇准试验病例对照研究，11篇为非随机对照试验。见表1。

2.3 纳入文献的风险评估结果 13个研究中，只有1个评估为低偏倚风险，7个研究有高偏倚风险，其余5个研究偏倚信息不明确。这些原始研究中共同存在的主要问题是无法设计严格意义上的对照试验，存在的混杂因素较多。如同在一个重症监护病房(ICU)中按病床顺序划分为试验组和对照组，试验组使用电子监测系统，而对照组通过观察法获取手卫生依从性，对照组人员能够知道自己随时处于被观察状态，影响监测结果的准确性。还有研究没有对失访数据进行处理，如电子监测系统没能够记录全部医务人员手卫生行为，针对这一部分的缺失数据，原始研究没有给予相应的处理方式。

图1 电子监测系统对医务人员手卫生依从性的影响文献筛选流程图

2.4 纳入文献的研究结果

2.4.1 电子监测设备的种类 目前用于监测手卫生依从性的电子系统种类各不相同，大致上可以分为四种类型。第一类是由胸牌、位置传感器和智能手消毒设备共同组成的医务人员可佩戴的电子监测器，具有实时定位和监测手卫生行为的功能；第二类是单独由智能手消毒器构成的监测系统，智能手消毒器记录医务人员进行手消毒的次数，获得依从性；第三类是带有感应乙醇挥发功能的电子胸牌，如果胸牌检测到乙醇，会显示颜色变化，从红色到黄色再到绿色，绿色则表明手卫生已经执行；第四类是通过灯光等一些简便的外部提示方式来提醒医务人员实施手卫生。在目前的研究中很少有文献把不同种类应用系统进行比较[29]，所以不同类型的系统在监测准确性和应用效果等方面的差异还不清楚。根据目前发展趋势和本研究中涉及到的电子系统种类结果显示，第一种系统的应用最为广泛，其次为上述第二类，仅有1篇文献采用第三种电子系统，第四种设备不在本研究纳入范围之内。

2.4.2 电子监测系统对手卫生依从性的影响 分析纳入文献的结果，共有11个研究表明，使用电子监测系统可以改善医务人员的手卫生依从性，其中有9个研究的依从率增幅10%～45%，1个研究表明有电子系统监测的干预组手卫生次数比无电子系统的对照组高16.28次，1个研究得出干预组洗手液用量增加2.215 L。其中1个研究[22]发现，电子监测系统使用后医务人员手卫生依从率反而下降，下降幅度约为3.6%；1个研究[27]指出手卫生依从率并没有特别大的改变，增加范围仅在1%～4%。见表1。

研究结果显示，电子监测系统实施效果的可持续性并不明确。纳入文献中，仅有两项研究[20-25]表明，具有可持续性，在电子系统试点一年后医务人员手卫生依从率仍然高于试点前的基线阶段。

2.4.3 医务人员对电子监测系统的可接受性 在医疗卫生体系中，引入一种新技术时，体系内部因惯性而抗拒改变通常是一个不可忽略的问题，而且较难克服[28]。研究提到虽然电子监测系统起初受到欢迎，但应用后很快就遭到了一些医务人员的质疑，主要原因总结为以下几个类别，见表2。

表1 电子监测系统对医务人员手卫生依从性的影响纳入文献的特征

表2 电子系统可接受性的影响因素

3 讨论

3.1 手卫生电子监测系统实施效果 大部分研究表明，实施电子监测系统后手卫生依从性有所改善，主要是因为电子监测系统可以实时监测到医务人员的手卫生行为，起到实时监督和及时提醒的作用，此是直接观察法不具备的。但也有少数研究发现，电子监测系统并未对依从率有所改善，甚至出现了降低的情况，导致这样的结果主要是因为在使用直接观察法监测时，霍桑效应导致手卫生依从率偏高，所以在使用电子监测系统监测时，改善效果不明显甚至降低[30]。

干预措施上，目前无文献提到依从性改善的程度与电子监测系统的类型是否相关。但有研究[31-32]比较电子监测系统反馈前后依从率，结果发现有反馈功能的电子监测系统应用效果更佳。除此之外，电子监测方法与其他措施相结合的方法，手卫生依从性提升效果更好。Boyce等[22]学者将领导支持策略等多种干预措施综合实施后，手卫生依从率均显著提高。

研究设计上，虽然大部分纳入的研究表明，实施电子手卫生监测对手卫生依从性会产生积极影响。但由于实际情况限制，纳入的文献只有一篇属于随机对照试验设计。在今后的研究中应尽可能多采用证据等级较高的研究方法，使研究结果更具有说服力[33]。

可持续性上，目前文献研究多集中在叙述性描述电子监测系统方面[7-8]，对可持续性研究较少，所以在今后的研究中可以进一步增加对电子系统可持续性的研究。

3.2 电子监测系统应用的挑战 目前，电子监测系统应用本身的问题主要集中在两个方面。一是院内网络建设问题，电子系统在应用时无线网络信号会相互干扰，定位信息不准确。二是系统维护问题，首先，医院内电子系统应用时还需要有明确的维护计划，以确保系统的连续性。如定时给设备充电以保证其正常运行；更换自动出液器时要保证新的出液器与感应器相匹配，否则电子设备感应不出洗手行为而影响监测结果。其次，由于电子监测设备涉及胸牌、智能手消毒和传感器等一系列组件，维护涉及多重相关技术，必须对维护人员进行定期培训，更新知识。

3.3 提高可接受程度，扩大使用范围 医务人员抗拒电子系统主要是因为担忧其对个人隐私、健康及其他方面造成影响。在实施电子监测过程中可以向医务人员解释电子系统的作用，让其更加了解电子系统的优点，从而减轻医务人员的抵制情绪，也可以对于依从性高的人员给予适当奖励。除此之外，在电子监测系统应用上，应改变白班和夜班的医务人员共用一个胸牌的情况，建立属于每个医务人员自己的胸牌，有助于督促医务人员在任何时间任何地点均实施手卫生。