异基因造血干细胞移植后乙型病毒性肝炎防治新进展

靳雪莲，董 天，陈心传

(四川大学华西医院血液内科，四川 成都 610041)

乙型肝炎病毒再激活(HBV reactivation，HBVr)在异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)接受者中并不罕见，研究报道发生率为14%～78%，而未进行抗病毒预防患者的病死率为5%～22%[1]。中国是肝炎大国，据世界卫生组织(WHO)报道，我国人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)流行率为5%～6%[2]。因此，无论是异体移植的供者还是受者，都有可能既往感染过乙型肝炎病毒(HBV)。移植后，受者因基础疾病状态、高强度的放射及化学治疗、复杂用药、移植并发症等造成潜在的肝功能损害。而术后使用免疫抑制剂以及移植后免疫重建延迟又使机体对病毒的先天和适应性免疫反应效率低下，导致包括肝炎病毒在内的多种病毒再激活。病毒突变产生具有免疫逃逸能力或耐抗病毒药物的毒株也很常见。在造血干细胞移植(HSCT)免疫重建之后，T细胞活化攻击被感染的肝细胞，导致肝细胞大量坏死，可能表现为HBV相关肝炎，甚至暴发性肝衰竭[3]。所以，临床医生应该关注此特殊人群。既往由于没能建立HBVr的标准化定义，相关研究的异质性限制了研究之间结果比较的可能，确定哪类患者需要预防性抗病毒治疗及预防治疗持续的时间一直存在争议。本文通过总结近几年国内外的最新研究、临床经验报道以及相关指南，对allo-HSCT后并发乙型病毒性肝炎(简称乙型肝炎)患者的早期筛查、监测及防治等问题综述如下。

1 HBVr的机制

HBV诱导的肝细胞损伤被认为是宿主的HBV、肝细胞和免疫细胞之间复杂相互作用的结果。HBV通过与牛磺胆酸钠共转运多肽相互作用进入肝细胞，导入细胞核，以病毒基因组的共价闭合环状DNA(cccDNA)形式转化DNA[4]。cccDNA与宿主和其他细胞蛋白的组蛋白复合，形成一个微型染色体，作为病毒转录的模板，受表观遗传修饰和转录因子调控[5]。cccDNA在受感染的细胞中稳定，可以作为HBVr的贮藏库而持续存在[6]。即使接受长达10年以上的核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗，且血清中乙型肝炎病毒核酸(HBV DNA)水平持续低于检测下限，但肝组织中仍可检测到cccDNA[4]，此成为HBVr的基础。而宿主免疫系统与HBV再激活及肝细胞损伤风险密切相关。因为HBV不能被模式识别受体检测到，可以逃避先天免疫的识别，这种效应被称为HBV的隐身特性[7]。在具有免疫能力的机体中，HBV清除涉及诱导强烈的多克隆、多特异性适应性CD8+T细胞反应，以及诱导B细胞反应产生中和抗体[8]。有效的免疫反应导致HBV的血清学清除，但cccDNA仍然存在[9]。HBV持续存在与T细胞控制失败有关，而免疫监视功能的丧失可引起HBV重新激活。

2 HSCT受者HBV感染的特点

HSCT受者因HBVr或新发感染所导致的临床表现在发生频率、程度和预后方面存在异质性，可表现为亚临床或自发缓解，也可能表现为明显的急性肝炎，严重者可能演变为急性肝衰竭甚至死亡[10-11]。大多数HSCT受者在移植后1年内出现肝功能紊乱。中位随访7年后，长期并发症(如肝硬化)的发生频率约为10%[12]。应注意，移植后还有诸多HBV以外导致肝损伤的其他原因，包括药物性肝损伤、其他嗜肝和非嗜肝病毒(Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒)、移植物抗宿主病(GVHD)、肝静脉闭塞病(VOD)、自身免疫性肝炎等[13-14]。

如前所述，病毒性肝炎、肝细胞损伤是HBV和宿主免疫系统相互作用的结果。从病毒因素看，在移植前存在高拷贝HBV DNA，以及既往诊断慢性乙型肝炎的患者有更高风险。乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)高滴度可能与HBV的肝储备有关。HBV基因型与HBVr关联的明确作用仍然未知，一些HBV突变可能与HBVr相关[15]。从受者的因素看，除了基础疾病、药物毒性等因素，在移植过程中免疫功能被摧毁后的重建可能改变宿主对HBV的免疫反应与病毒复制程度之间的动态平衡。移植前预处理摧毁受者的免疫系统，接受异体移植的受者使用免疫抑制剂防治GVHD，进一步影响免疫重建。亲环蛋白抑制剂如环孢菌素抑制T细胞活性，大剂量类固醇抑制与T细胞和B细胞增殖相关的白介素产生，抗CD52单克隆抗体诱导严重外周血淋巴细胞消耗[16]。GVHD一旦发生，免疫系统重建将延迟12～18个月[17]。移植后，受者丧失移植前对HBV的免疫力，如果干细胞捐赠者的乙型肝炎表面抗体(HBsAb)水平低，随干细胞过继输注的抗HBV记忆性B细胞也少，而受者B细胞重建更慢，将较长时间不能获得体液免疫保护。虽然在免疫低下阶段HBV复制增加，但约有25%发生HBVr的病例并未显示转氨酶水平升高，很多时候肝炎是轻微和无症状的。25%具有中度持久的转氨酶异常患者，即使没有抗病毒治疗，也可完全恢复和血清转化为HBsAg阴性状态[18]。一些患者随着免疫功能的恢复，由于供者来源的活化T细胞攻击被感染的肝细胞，反而出现肝病的急性加重，严重者出现暴发性肝炎、肝衰竭等。这种在免疫功能恢复过程中出现的调节异常，引起机体对致病原产生的过度炎性反应被称为免疫重建炎性综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)[19]。

最常见的情况是受者原有的慢性/非活动性乙型肝炎移植后加重，以及乙型肝炎康复(HBcAb阳性和HBsAg阴性)患者潜伏的HBV被激活。接受allo-HSCT的患者发生HBVr的风险非常高，由于不同研究中定义HBVr的标准不同，导致结果差异很大，范围为14%～78%[1]。美国肝病研究协会(ASSLD)对HBVr的认定包括以下参数[20]：①HBsAg阳性患者，HBV DNA水平与基线相比上升≥2 log(100倍)；②血清转氨酶水平升高，“肝炎发作”定义为丙氨酸氨基转移酶(ALT)达到基线水平的3倍及以上且>100 U/L(其他肝损伤表现如黄疸、腹腔积液、凝血病和脑病等，是否纳入存在争议)；③HBsAg阴性/HBcAb阳性/HBV DNA阴性的患者中观察到血清HBsAg转阳，HBV DNA高于检测下限。HBsAg阳性的患者比HBsAg阴性和HBcAb阳性的患者更可能发生再激活。allo-HSCT后发生HBVr的中位时间为440 d,在allo-HSCT后1、3和5年HBVr发生率分别为11.2%、32.1%和43.0%[21]。由于部分受者免疫重建延迟，HBVr甚至可以在移植后5年内发生。

HSCT受者新发HBV感染风险较高，由于移植后免疫重建时间长，部分患者需长期接受免疫抑制剂治疗，在发生HBV暴露(如输血、外伤、手术、婚外性生活及不洁注射等)后感染HBV的概率大大增加。供者感染过HBV，病毒通过采集的移植物传播给受者风险最大。但现有的监测手段和抗病毒治疗措施使得HSCT后发生乙型肝炎得到有效控制，供受体感染HBV早已不再列为移植的禁忌。

HSCT后HBV感染的长期后遗症通常表现为轻至中度肝病，没有因慢性乙型肝炎引起肝硬化的系统报道。注意其他也可导致肝功能损害的原因，如GVHD、铁超负荷和其他感染，无法鉴别时应考虑进行肝活检。

3 Allo-HSCT后HBV感染防治原则

3.1 术前筛查和术后监测 开始HSCT之前，所有供受者都需常规行HBV筛查，特别是HBV流行地区。关于筛查的指标，尚无统一标准，大多数指南推荐HBV血清标记物——HBsAg、HBsAb和HBcAb[22-23]。根据血清学结果，建议对特定风险人群采用定量的HBV DNA进行评估，并将其用作随访的基线。意大利指南建议对HBsAg阳性+HBcAb阳性，或HBsAg阴性+HBcAb阳性伴或不伴HBsAb阳性的患者行HBV DNA定量检测[24]。若条件允许，最好采用HBV DNA高精度定量检测(即下限为<20 IU/mL)。术后监测包括常规血清标志物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb和抗-HBc IgM)和HBV DNA定量。循环HBV RNA可反映肝细胞内cccDNA浓度和转录活性，当停止NAs治疗时，血清HBV RNA的水平可以预测病毒的反弹[25-26]。HBcrAg是一种包含HBcAg、HBeAg、p22蛋白质的复合标志物，其与肝内cccDNA及其转录活性有很好的相关性。在血清HBV DNA水平已经检测不到的情况下，HBcrAg的存在表明cccDNA继续转录。研究[27-29]表明，HBV RNA和HBcrAg可以预测自发或NAs治疗诱导的HBeAg血清转换后的临床复发。

目前，对allo-HSCT后预防HBV感染的监测时间间隔尚缺乏证据基础，监测时间持续的长短和监测指标也无统一标准，仍需要大量的临床观察和研究提供更多的证据。但从理论上来说，停用预防性抗病毒药物后，监测的时间间隔应该缩短。大多数研究和指南显示，无论是否已使用抗病毒药物治疗，对于接受HBV感染移植物、既往感染已治愈以及呈慢性感染的所有HSCT受者，均应每1～3个月检测一次HBsAg、ALT、HBV DNA，维持到免疫抑制结束后或停用抗病毒药物后至少6个月，接受抗CD20药物治疗者则监测到治疗停止后至少12个月[1, 24, 30-31]。

3.2 供体的选择和准备 对HBV阴性的受者，尽可能选择无乙型肝炎的供者。如果不得不选择HBV感染供者，特别是HBsAg、HBV DNA阳性的供者应立即进行抗病毒治疗，最好在HBV DNA监测阴性时采集造血干细胞(HSC)。HBsAg阳性或HBV S基因变异、HBV PreC区变异、HBV基本核心启动子(BCP)变异的供者是高危供者[32]。干细胞供体是HBsAg阳性，则优选骨髓干细胞而不是外周血干细胞，因为后者理论上会带来更高的病毒载量和更高的GVHD风险。预处理前，应对HBV阴性的allo-HSCT受者进行HBV疫苗接种，但作用不持久，50%的HSCT受者在移植后的6个月内失去血清保护作用[33]。一项关于445例接受allo-HSCT的乙型肝炎康复(resolved hepatitis B virus，rHBV)患者的大型回顾性研究显示，供者HBsAb缺乏且广泛存在慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease, cGVHD)的受者发生HBVr的风险最高，5年发病率为24.2%[34]。由于allo-HSCT受者在免疫功能重建前主要依赖供者的免疫过继转移控制HBV感染，建议对供者进行主动免疫。供者在进行“强化”免疫一周后，抗HBV免疫将达到高峰，此时收集HSC最有希望实现HBV特异性免疫转移，从而对受体达到预防作用。

3.3 移植前HBV阴性受者乙型肝炎的防治 通过使用抗HBV免疫球蛋白，疫苗接种和抗病毒药物，可能保护HSCT受者免受HBV相关肝炎侵害。

3.3.1 接种乙肝疫苗 allo-HSCT术后B细胞重建缓慢，通常其数量在HSCT后12个月内恢复正常，功能恢复可能需要2～5年[17]。在HSCT后早期，受者对疫苗的反应通常低于同龄健康个体，但在移植3个月后，仍有相当高比例的患者出现免疫反应。所以，还是建议从移植3个月后开始接种灭活疫苗。意大利指南建议，所有HSCT受者均应采用标准方案(0、4和6个月)接种HBV疫苗，并应定期监测其HBsAb滴度[24]。2013年美国感染病学会临床实践指南建议，应该在HSCT后6～12个月接种三剂HBV疫苗[23]。通常，加速接种疫苗(第0、10 和21 天)可以在免疫正常人群引起70%的反应率，allo-HSCT 23个月后受者经过三剂HBV疫苗，反应率仍可达64%，而高龄、cGVHD或利妥昔单抗的使用可能影响反应率[33]。故而第七届欧洲白血病感染会议(ECIL 7)推荐在移植后6个月和接种后1～2个月评估HBsAb滴度，无反应者(HBsAb<10 mIU/mL)可考虑重复系列疫苗接种[35]。

3.3.2 多价免疫球蛋白及特异性抗HBV免疫球蛋白 接受HBsAg或者HBcAb阳性供者HSC的受者，可以考虑给予抗HBs免疫球蛋白。尽管这种措施没有明显并发症，但也未明确证实其预防HBV传播的功效。一项关于40例接受HBsAg阳性捐献者干细胞allo-HSCT患者的病例对照研究显示，在移植前对供者进行抗病毒治疗，并对HSCT后0个月、1个月和2个月的HBsAg阴性受者进行乙肝免疫球蛋白(HBIG)免疫，HBV相关性肝炎5年累计发病率为8.5%(95%CI：-0.9%～17.9%)，而另外40例接受HBsAg阴性移植物的患者为7.9%(95%CI：-0.9%～16.7%)[36]。目前尚无被广泛接受的特异性抗HBV免疫球蛋白IgG的给药方案。

3.3.3 抗病毒治疗 如果移植后受者出现血清转换(从HBV DNA阴性到HBV DNA阳性和/或HBsAg阴性到HBsAg阳性)，建议使用NAs治疗。ECIL 7建议对HBV(-)而供者HBcAb(+)的受者都应预防性使用NAs，但最佳的治疗疗程尚未确定。

3.4 慢性或既往HBV感染患者allo-HSCT术后HBVr的防治 HBsAg阳性的allo-HSCT受者发生HBVr的风险很高，未进行抗病毒预防的患者中HBsAg的再激活率高达45%，而单靠疫苗接种不足以完全预防HBVr。Nishikawa等[37]在一项对50例rHBV并接受HSCT患者的前瞻性研究中，发现HSCT后接种疫苗，尽管血清HBsAb持续超过保护性水平，仍可发生HBVr。大多数指南，如ASSLD、欧洲肝脏研究协会、亚太肝病研究协会以及意大利指南都建议HBsAg阳性患者，无论HBV DNA水平如何，都应预防性使用NAs[38-39]。但对于HBsAg阴性、HBcAb阳性的受者是否普遍使用抗病毒药物进行预防，仍然存在争议。Zhang等[40]报道，对于HBcAb(+)受者中HBsAb(-)组HBVr的风险高于HBsAb(+)组，提出对HSCT后血清学为HBsAg(-)+HBcAb(+)+HBsAb(+)的患者可能不强制预防性抗HBV治疗。一系列回顾性研究显示HBsAg阴性+HBcAb阳性并接受allo-HSCT的患者，发生HBVr的风险为2.6%～42.9%[1]；在亚洲前瞻性研究中，HBVr的累积发生率为40.8%[11]。对于HBsAg阳性患者，以及HBsAg阴性+HBcAb阳性患者，预防性抗病毒治疗比监测到HBV活化后再采取治疗更有效。因此，建议对于以下情况应预防性抗病毒治疗：①HBsAg阳性患者，无论HBV DNA的水平如何； ②HBsAg阴性+HBcAb阳性患者； ③HBsAg阴性而供者HBsAg/HBcAb阳性的受体。使用利妥昔单抗、蒽环类药物、高剂量糖皮质激素、免疫重建延迟等患者更应积极预防治疗。

多种核苷类抗病毒药物都可以高效地抑制HBV复制，降低病毒载量。但从作用机制上，NAs不能直接作用于cccDNA，突然停药有急性再激活风险，可能再次出现病毒血症，甚至出现肝炎复发，故而需要长期服药。而长期用药后又可能出现HBV DNA聚合酶突变体，从而导致耐药。NAs选择需平衡预期益处与临床过程出现耐药增加，安全性及患者依从性下降等问题，并兼顾成本效益。恩替卡韦(ETV)与拉米夫定(LMV)是应用最广泛的一线NAs，皆为有效且安全的抗病毒治疗药物。但LMV在长期使用过程中产生耐药性可能性大[41-42]。ETV、替诺福韦(TDF)则是具有高遗传阻力的抗病毒药物，耐药株产生少且能更快降低病毒载量，特别适用于基线HBV病毒载量高且需要长期抗病毒治疗的患者[31]。在以前接受过LMV治疗并出现耐药的患者中，TDF优于ETV，但肾损伤是TDF的剂量限制性毒性[24]。研究[43]显示，HBsAg阳性allo-HSCT受者在移植后6、12和24个月的HBVr累积发生率，LMV组分别为3%、7%和24%(25例患者发生了耐药性突变)，而ETV组分别为0、0和2%(1例患者发生了耐药性突变)。TDF、替比夫定或阿德福韦预防HBVr的研究很少，有效性和新的耐药威胁需要进一步的临床试验来证实和探索。

关于allo-HSCT后预防性抗病毒的最佳疗程，目前尚缺乏令人信服的研究数据。在不同的使用LMV或ETV预防HBVr的研究中，预防持续时间范围为6个月～30个月[44]。各个指南尚无统一标准，通常建议在HSCT预处理程序前至少一周开始使用NAs，用药持续到免疫抑制剂停用以后6～12个月或更长时间。根据现有数据，很多研究建议使用高遗传屏障药物[24]，并且至少有一年或更长时间等待HSCT受者的免疫重建。中国2019年慢性乙型肝炎防治指南也推荐对应用B细胞单克隆抗体或进行HSCT者，在免疫抑制治疗结束至少18个月后方可考虑停用NAs，停止预防后应密切监测(每1～3个月)病毒性反弹和血清逆转[45]。即便如此，也有报道显示在坚持预防治疗两年以上停药的患者仍发生HBVr。因为allo-HSCT术后受者免疫功能重建过程是完全异质的，HSCT患者的免疫恢复时间不易确定，导致预防性抗HBV的最佳持续时间无法定义。而且，部分患者由于免疫重建的长期延迟，造成HSCT中HBVr的风险在移植后可持续数年，对于一些高危患者，考虑终生抗病毒治疗都是合理的。

临床上需要更好的HBVr风险分层，避免预防不足或过度延长预防时间。理想情况下，抗病毒药物预防的持续时间应基于抗HBV免疫重建状况，但目前尚缺乏可靠的免疫恢复生物标志。患者即使接受长达10年以上的NAs抗病毒治疗，且血清中HBV DNA水平持续低于检测下限，但其肝组织中仍可检测到cccDNA。临床上还需要更好地反映HBV复制动态，特别是反映肝细胞cccDNA池动态变化的生物学标记。

抗病毒预防和治疗需维持的时间，还需进一步的临床实践和研究确定。目前中国抗HBV治疗成本大大降低，维持治疗时间可适当延长。笔者建议，应该至少在启动化学治疗前1周开始预防，并持续至免疫抑制治疗完成后至18个月。当然，需要考虑抗HBV药物所产生的药物副作用以及长期使用NAs引起的耐药等问题，还应进一步的研究，努力找到可以可靠反映HBV免疫重建和HBV复制状态的标志物，决定预防性抗病毒和治疗的准确时间。

4 结论

Allo-HSCT后发生的乙型肝炎严重影响到移植的疗效及移植后患者的总体生存率，此并发症通过目前的防治手段已得到有效控制。HSCT的供受者都必须接受HBV筛查。根据患者免疫状态和供受者HBV感染情况进行预防性抗病毒治疗以及移植后的密切监测，以避免乙型肝炎的发生。目前耐抗病毒药物突变株的产生，也给监测乙型肝炎带来了新挑战，仍需进一步的研究以确定监测HBV的标记物、监测的时间间隔、预防性抗病毒和治疗的维持时间。