内镜下粘膜剥离术(ESD)的应用现状及展望

杨泽全

【摘要】 消化道恶性肿瘤是常见疾病。近年来以内镜下粘膜剥离术为代表的早期消化道肿瘤治疗取得了长足的进步，相比于外科手术，两者在早期消化道肿瘤的有效率相当，而其兼有创伤小、并发症发生率低的优势，使以内镜下粘膜剥离术为代表的内镜治疗逐渐成为早期消化道肿瘤的首选治疗方式。但各地区对内镜下粘膜内镜治疗适应症不尽相同，给临床工作带来一定的困惑。本文试图梳理内镜下粘膜剥离术在主要地区的适应症上的差异，从相关对比研究中分析目前内镜下粘膜剥离术的应用现状并展望，试图为更合理应用内镜下粘膜剥离术提供参考。

【关键词】 内镜下粘膜剥离术 早期食管癌 早期胃癌 早期结直肠癌

据统计[1]我国胃癌、食管癌、结直肠癌致死率分别高居第二、第四、第五位。自1994年Takekoshi等[2]发明出尖端带有陶瓷绝缘材料的电刀（insulated-tip knife，IT刀）为内镜下粘膜剥离术提供了助力，1999年日本Gotoda[3]等首次报道了应用IT刀对早期胃癌进行完全的病灶切除，2003年被正式命名为内镜下粘膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1 ESD简介

ESD由内镜粘膜下切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）发展而来，在内镜下利用特殊分离工具如IT刀等，经消化道分离粘膜层与固有肌层从而将粘膜及粘膜下层完整病灶剥离。ESD基本步骤：①标记：找到病灶距病灶0.5～1.0cm环形标记②抬举：于标记边缘行粘膜下注射使病灶抬举③预切：沿标记点环形切开粘膜④剥离：逐渐将消化道粘膜下层与固有肌层完全分离⑤创面处理：止血、排查处理穿孔、切缘检查。

2 ESD适应症

ESD在消化道各部位肿瘤的应用中有着相似的适应症，但在世界不同地区和不同消化道部位有细微差别，故笔者将中美日欧近期指南中ESD的适应症作一简单归纳。

2.1食管癌

早期食管癌pT1aN0M0内镜治疗为首选治疗方式[4-7]。中国2020年食管癌诊疗指南将侵犯粘膜下层上1/3（submucosa 1， sm1，pT1b1）pT1b1期食管癌也列为ESD的适应症，但黏膜下浸润深度˃200μm或为低分化未分化癌应附加手术治疗[4]，欧洲肿瘤内科学协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）发表的2016年食管癌临床实践指南与之类似但认为肿瘤侵及粘膜下层小于500 μm无需附加外科手术[7]，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2019年V2版食管癌诊疗指南也认为无淋巴结转移的pT1b（superficial pT1b without LV）食管癌是ESD的适应症，其未指出浅表食管癌（superficial pT1b）的具体指标，一般认为是不超过粘膜下层上1/3。日本2017年食管癌指南[5]要求更严格认为处于pT1b-SM（submucosa，SM）的食管癌无论分化程度及粘膜下侵犯深度内镜治疗均不适用，并强调了若肿瘤侵及超过周径3/4需要预防术后狭窄。

2.2胃癌

长径不超过2cm、分化程度良好、非潰疡型（absence of ulceration or ulcer scar，UL0）的无血管、淋巴侵犯的pT1a期胃癌是ESD治疗的绝对适应症，满足①长经超过2cm、分化良好、UL0②长径小于3cm、溃疡型（presence of ulceration or ulcer scar，UL1）、分化良好③长径小于2cm、UL0、分化差，无血管、淋巴侵犯的pT1a食管癌是ESD治疗的扩大适应症[8-11]。日本2020版早期胃癌内镜治疗指南[9]认为长径不超过3cm、分化良好的早期浅表粘膜下胃癌pT1b1（SM1）也属于ESD的适应症。

2.3结直肠癌结肠癌

中华医学会发布的2020版结直肠癌诊疗规范与美国NCCN2018年V2版结直肠癌指南[12-14]大体相同，均需满足①pT1期结直肠癌②高-中分化③阴性切缘距离肿瘤超过3 mm，此外改版中国诊疗规范规定还必须满足①肿瘤直径小于3 cm②肿瘤侵犯肠周低于30%③活动，不固定④术前检查无淋巴结转移的征象。日本与欧洲对于早期结直肠癌的内镜治疗适应症相似但较宽松仅需满足：①粘膜内癌（pT1a）或粘膜下轻度浸润癌（pT1b1），与肿瘤大小、肉眼类型无关。

可以看出日本食管癌的内镜治疗适应症最严格，欧洲对于食管癌粘膜下浸润深度较我国和美国稍宽松。早期胃癌的ESD适应症症大体相同，日本早期胃癌ESD的适应症相对宽松。早期直肠癌内镜治疗适应症中我国的适应症更为严格，美国次之，日本与欧洲的早期结直肠癌内镜治疗适应症则相对宽泛。以上差别可能来自于对淋巴结转移风险的理解、平均手术熟练度、相关对照研究的差异有关。

3 ESD应用的比较

国内外多项研究表明ESD治疗胃肿瘤性疾病是安全、有效的[17-19]。在ESD与外科手术在早期消化道肿瘤的对比中，两者的肿瘤整块切除率、根治性切除率、术后生存率相当，而ESD在手术时间、住院费用、住院时间、手术并发症发生率具有显著优势[20-24]。ESD较EMR的切除范围更大和深度较深，在两者对比研究中[25，26]ESD的整块切除率、根治性切除率更高。另一项汇总分析了4328个病灶的早期胃癌切除[27]中，ESD比EMR的完整切除率高、复发率低，术后迟发性出血率两者相当，但ESD有更高的术中穿孔率和较长的手术时间。在日本一项涉及9616名以ESD为主的早期胃癌内镜切除多中心研究[28]中内镜治疗术后出血和术中穿孔发生率分别为4.4%和2.3%，国内一项ESD回顾性分析[29]中ESD的穿孔率和根治性切除率分别为4.9%和91.07%。在一项共312例处于pT1a与pT1b的早期结直肠癌ESD治疗的回顾性研究[30]发现，ESD在pT1a与pT1b的结肠癌中整体切除率相当，术中穿孔率、术后五年生存率、复发率均无差异。以上研究表明ESD有效性、安全性、经济性较高。

4 ESD展望

总之虽然ESD相比于EMR有较高的穿孔率等并发症，但其总体发生率较低而且通常处理容易，凭借可以与外科手术并肩的治愈性切除率，ESD逐渐取代传统手术成为在早期消化道恶性肿瘤的治疗中首选治疗方式，具有更广阔的应用前景。但我们仍可以看到各地区的以及消化道不同部位的适应症仍有差别，仍需要更多国内的多中心的研究和广大医疗工作者的努力来不断提高这项技术的有效性和安全性。

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