孕产期肺血栓栓塞的预防、识别及处理

蒋欣积

【中图分类号】R473.71             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）11--01

什么是肺血栓？

肺血栓指的是各种栓子导致肺动脉阻塞的一组疾病或者临床综合征总称，包括，空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、肺血栓栓塞。其中有75至90%肺血栓来源于盆腔静脉、深静脉以及下腔静脉。相比于同龄妇女，孕妇肺血栓发病率为其5倍。在孕产期出现肺血栓的几率为0.09至0.7%，有将近66%的患者于产后发病，是导致产妇死亡的主要原因。对于孕产期肺血栓如果没有加以及时地发现和处理，患者极有可能猝死。

肺血栓临床表现

因为栓子大小、数量有差异性，个体肺血栓临床表现也存在较大差异。首先栓子较小情况下患者没有相关症状，或者只是表现为原有疾病加重，呼吸困难、咳嗽、胸痛，症状表现较轻。栓子较大情况下，患者会出现循环障碍问题，出现短时间的心脏骤停，猝死。栓子大小中等患者会出现不同临床症状。84%患者出现突然间的呼吸困难，呼吸快并且频，每分钟可达40至50次。2/3的患者存在胸痛不适症状，主要表现为胸膜刺激性疼痛，和吸气、呼气存在较大关系，并且能够听到胸膜摩擦的声音。50%的患者存在咳嗽症状，33%的患者存在咯血症状，并且肺部发出啰音。少数患者休克、昏厥。

肺血栓识别

肺血栓初筛检查

X片

通过X片能够观察到患者存在胸腔积液和肺不张，在肺门位置存在弥散或者块状阴影，偶尔能够观察到膈肌抬高。但将近30%的患者肺部X片正常。

心电图

肺血栓心电图通常表现为心动过速，当存在大面积肺血栓时显示T3、Q3、S1图形，即Ⅲ导联存在T波和S波倒置，Ⅰ导联存在宽大S波，并且存在右束支传导阻滞。

实验室检查

抽取患者静脉血液对于D二聚体进行检测，正常人指数为500μg/L，而肺血栓患者数值明显升高，D-二聚体数值多大于2000μg/L，甚至超过8000μg/L。通过实验室检查对肺血栓的诊断具有较大的帮助。现阶段，检测D-二聚体判断肺血栓敏感性达到98%，特异性30%。

肺血栓准确检查

因为肺血栓临床表现特异性较小，很容易和其他疾病混淆，导致存在较高的误诊和漏诊，因此，需要对肺血栓进行准确的检查。现阶段，较为常用的肺血栓检查方式为通气灌注肺扫描，该方式是当前国际上公认的对于肺血栓诊断最为敏感并且创伤最小的方法，特异性达88%，通过Tc对微球蛋白进行标记，通过静脉注射后对肺部的血液循环情况进行扫描，通气扫描诊断。对于正常人员可以排除肺血栓，高度可疑者进行抗凝治疗，如果为低度中度可疑者进行超声检查，如果为肺血栓则开展抗凝治疗，对于无法准确诊断的患者进行静脉造影诊断。除此之外，对于肺血栓的诊断还包括螺旋CT扫描、磁共振、肺部动脉造影等方式。

孕产期肺血栓的处理

对于孕产期肺血栓的治疗需要对症治疗，维持患者正常的呼吸循环，对低氧血症进行纠正。首先吸氧，通过面罩法、气管插管方式供养，高流量，保持为70mmHg。之后进行止痛，如果患者存在剧烈的胸部疼痛或者烦躁需要注射吗啡或者哌啶。促使患者冠状动脉和支气管舒张，肺动脉痉挛，强化心肌的收缩力，较为常用的方法为静滴丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖500mL，以2至10μg/（kg·min）。部分患者可以使用阿托品解除肺部动脉痉挛情况。对患者心脏功能衰竭情况进行纠正，使用西地兰进行治疗。为避免患者出现休克情况，可以使用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药物进行治疗。

进行紧急处理治疗后需要按照患者情况进行特殊治疗。主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。抗凝治疗是避免血栓扩展和再栓塞。确诊后需要使用肝素进行治疗，用药时需要首先小剂量，之后逐渐提升药剂量。也可以通过使用低分子肝素进行治疗，此类药剂为新型的抗凝药物，能够有效预防血栓的再次形成，同时相比于肝素，能够避免出现骨质疏松、出血等并发症。

溶栓治疗的应用。在妊娠和产后的两个星期不可使用溶栓方式进行治疗，因为溶栓治疗可能导致孕妇出现大出血情况，但是如果患者存在大范围肺血栓引发肺部动脉高压、血管痉攣对孕妇生命安全造成威胁是，需要进行溶栓治疗。药物包括尿激酶、爱通立等。手术治疗则是对肺血栓进行摘除。

肺血栓的预防

对于肺血栓的预防需要对高危诱发因素加以充分的了解认识，其中包括高凝状态、血管损伤、静脉瘀滞、体型肥胖以及高龄等。特别是孕妇本身存在深静脉血栓，在产前需要对患者情况加以密切的观察，在产后需要鼓励其尽早下床活动，卧床休息时抬高下肢，促进下肢血液循环，适当活动小腿肌肉。如果孕妇存在肺血栓病史，需要在孕早期以及中期使用肝素进行治疗，促使机体内凝血活酶的作用时间延长1.5倍，避免肺血栓形成。对于深静脉血栓导致肺血栓发病患者，需要在下肢静脉中植入血栓滤器，但是在滤器位置血栓形成几率为16%，因此需要在手术后长期进行抗凝治疗。另外，孕产期肺血栓患者需要在饮食方面加以注意，避免食用高脂肪、高胆固醇食物，减少使用高油食物，多吃新鲜的瓜果蔬菜，保持良好的休息，进行适量的运动，避免血栓的形成。

在孕产期肺血栓发病几率较大，因此宝妈宝爸需要对高危诱发因素进行全面地了解，积极做好预防工作，如果存在静脉血栓更加加以注意，有效预防肺血栓的形成。