痰、瘀关系病机理论发微与相关治疗方案的优化

刘慧倩 陈红梅 李如辉

浙江中医药大学 杭州 310053

病理性增生所导致的疾病相当于中医学的癥瘕积聚、瘤、瘰疬、痰核、窠囊、瘿、瘜肉、癖等疑难杂证范畴。中医学认为，其共性病机则为痰、瘀或痰瘀交阻[1]46，以化痰散结、活血化瘀或二者联合运用为通用治疗原则，但疗效并不确切。问题的症结可能有两个方面：一是痰、瘀理论本身并不科学；二是当代医师对痰、瘀理论的理解和运用出了偏差，却又昧而不觉。

柯志颖[1]3指出，痰、瘀理论自发展以来，以其应用普遍、疗效独持的实用价值而受到临床医家的广泛重视，而且始终是中医药学术体系的重要分支。两千多年漫长的传承与发展历史说明，痰、瘀理论是有效而又科学的。既然理论本身无可厚非，就只能将批判的目光投向当代对痰、瘀理论的理解和运用。长期以来，中医界对于“痰瘀互为因果，形成恶性循环”存在模糊认识，因而也就未能回答下列问题：究竟是先痰后瘀还是先瘀后痰？究竟是有痰必瘀、有瘀必痰，还是有痰未必瘀、有瘀未必痰？究竟是瘀不必兼痰，还是痰不必兼瘀？而以上问题恰恰决定着化痰散结与活血化瘀的单用与兼用、运用的先后与主次，关系着方药的针对性，并最终影响疗效。本研究试图进一步探讨痰、瘀的关系，促进相关治疗方案的优化。

1 痰、瘀关系病机理论发微

1.1 痰、瘀致病具有共性特点 当代对痰、瘀病机的关注，除了社会需要这一因素外，显然与其所导致疾病的特点——广泛性、严重性、复杂性、顽固性、迁延性、增生性、疑难性密切相关。

1.1.1 广泛性 佟旭等[2]运用计算机检索技术，以“痰瘀互结”为关键词检索了中国知网2013至2017年发表的、以痰瘀互结为主要病机的相关文献，共检索到73篇相关文献，涉及呼吸、循环、神经、消化、内分泌等系统的50余种疾病，以详实的数据证明了痰、瘀、痰瘀交阻致病的广泛性，更为重要的是确认了疑难病证的共性病机——痰、瘀、痰瘀交阻。

1.1.2 严重性、复杂性 李小兵等[3]从丹溪的“痰挟瘀血，遂成窠囊”[4]72等理论出发，认为“痰瘀同病”具有“严重性及复杂性”的特点。

1.1.3 迁延性、顽固性 李其忠[5]提出：“凡病情具有慢性迁延性、顽固性、增生性等特点的，一般都有不同程度的痰瘀同病的表现。”慢性迁延性与顽固性在很大程度上可视为同义表述，因为二者均标示着病程长、治疗难。

1.1.4 疑、难、杂、重 支艳等[6]认为：“痰浊瘀血致病广泛，且见症复杂，现代医学一些尚无病因治疗或疗效不佳的疾病，也多是临床的疑难杂病重症，多与此有关。”高荣瑞等[7]指出：“痰与瘀是疑难怪病之根，危急重证之源。”谢雅革[8]则在此基础上，进一步将其特点概括为疑、难、杂、重四字，云：“痰饮瘀血致病广泛，且见证复杂……临床表现出疑、难、杂、重的特点。”

以上资料再次证实了“百病多由痰作祟”“血为百病之始”“怪病多痰”“久病多痰”“久病多瘀”等传统经典理论。

1.1.5 “痰瘀交阻”乃“久久之病”的病机 《素问·至真要大论》有云“谨守病机各司其属”，说明病机是关系着临床辨证准确与否、治疗能否取效的核心环节。分析和把握核心病机是中医诊疗的关键，也是攻克疑难杂证的关键。

病理产物的形成是个慢性过程，常需经历较长的时间。就痰的生成而言，始动病因作用于机体，津液代谢失常，水液停留于体内，经过凝聚过程，方能形成痰。而就瘀血的生成而言，除急性出血外，也多由始动病因作用于机体，经过血液运行滞涩不畅的血瘀阶段，而且程度不断加重，逐渐形成瘀血。而痰瘀交阻则是出现在痰或瘀生成之后，痰、瘀既为“久病”之病机，痰瘀交阻则更属“久久之病”的病机。因此，历代医家的笔下，“久”就成为了描述痰瘀交阻病机时出现频率最高的一个字，如《丹溪心法·痰》谓“久得涩脉”[4]72，《医学正传·疮疡》云“积久渗入脉中”[9]350，《血证论·瘀血》云“血积既久”[10]92，《临证指南医案·疝》则有“久恙”[11]之说，故李小兵等[3]以心血管疾病为例，指出痰、瘀乃为“终末病机”。病程的漫长，使得病位益深、病机愈繁，病情日重。

1.2 痰性胶固，瘀兼痰之性

1.2.1 痰性胶固 痰为水饮进一步凝结而成，其物理性状极为黏稠，《读医随笔·痰饮分治说》云：“痰者，稠而极黏。”[12]88正其如此，故又有老痰、郁痰、结痰、顽痰诸名。《明医杂著·化痰丸论》云：“老痰、郁痰结成黏块……岁月积久，根深蒂固，故名老、名郁。”[13]39-40《丹溪心法·痰》云痰“胶固稠浊”[4]72。《症因脉治·痰症论》云：“老痰，即结痰，顽痰，坚结胶固。”[14]

自丹溪[4]72提出“痰之为物，随气升降，无处不到”以来，该理论备受后世之推崇。《明医杂著·痰饮》云痰“随气流行，遍身上下无处不到”[13]71。《类证治裁·痰饮论治》云：“而痰则随气升降，遍身皆到。”[15]及至今日，诸多教材也无不作如是观，“痰随气行”俨然一不易之医理名言矣!如云：“痰饮一旦形成后，可流窜全身，经络、肌肤、筋骨、脏腑等全身各处，无处不到。 ”[16]

丹溪的“痰随气行”论与痰性“胶固”以成“窠囊”说是自相矛盾的，为了确立痰性“胶固”说，“痰随气行”论就不得不驳。

气虚、气滞是痰饮形成的前提，痰饮形成后只能进一步加重气虚、气滞，形成恶性循环，又何以能“随气流行”？正如 《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论合参》所云：“若至津液受病成痰，则变为有形而凝滞，焉能随气流通于至微至密之所耶。”[17]对“痰随气行”论提出了质疑与否定，此其一。其二，一般认为，痰饮虽曰同类，但其性状又有所区别，盖“痰浊”而“饮清”，“痰……浓度较大……饮浓度较小”[18]，清稀者易流，稠厚者难行，此乃常识。若谓饮成之后，仅停留于肠胃、胁肋、四肢、胸膈，而痰却无处不到，岂不以清稀者为难行，稠厚者为易流乎？其三，《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”[4]81既然“痰随气行”，又何事于行气？其四，若痰可随气而行，那么，瘀血、结石这些所谓的病理产物也当不能例外，也当随气而行矣!可乎？最后，证之临床，所见由痰、瘀、痰瘀交阻而成之疾，其病位总是固定不移的，果若“痰随气行”，其病位则又当游移不定矣!以上五点，足见“痰随气行”论之不足恃!痰性“胶固”有以下三个内涵：一指痰的形质坚硬、坚结、坚牢；二指痰的病位胶黏、胶着而固定不移，故有“窠囊”之说；三指病程长，不易治，故又以“老”“顽”名之。

1.2.2 瘀兼痰之性 瘀血是血液运行迟缓停积所形成的病理产物，包括停滞于经脉和脏腑内的血液以及体内瘀积的离经之血。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”又云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休。”《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”以上寥寥数节经文足以展示《黄帝内经》对血液物理性状的深刻洞察，即血液主要由营气和津液组成，是循行于脉中、流行不止、环周不休的红色液态物质。血之所以能“流行不止，环周不休”，从气血关系的角度而言，自然在于气的推动作用，正如 《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论合参》所云之“藉气周流”[17]；而从血自身的角度来看，其流行不止正是血中津液的运行所致。营气者，舟也；津液者，水也，水能载舟。正如《读医随笔·痰饮分治说》所云：“津液……竭，而血行愈滞……夫血犹舟也，津液水也，医者于此，当知增水行舟之意。”[12]87-88血瘀者，血脉中的营气与津液运行皆迟缓；瘀血者，血中的营气与津液皆停积，而津液停积则为痰，无论脉内还是脉外，痰实为瘀血的有机组成部分，如影随形。于此，《景岳全书·非风·论经络痰邪》中“津凝血败，皆化痰耳”[19]130之论真可谓是振聋发聩!既然痰为瘀血的有机组成部分，瘀就必然兼具痰之“胶固”等特性，痰瘀交阻则意味着“胶固”等特性的倍增。明确这一点，不但有助于深化对“痰瘀交阻”病机难治性的认识，而且也为从痰治瘀提供了理论依据。从痰治瘀在目前已十分普遍，如毛永森[20]从痰饮湿阻角度辨证论治冠状动脉粥样硬化性心脏病，取得了较好的疗效；徐木林[21]认为从病机总体上分析，心脑血管病临床证候以痰为主证者多，痰之为病相当普遍，应以五脏生痰为基本思路防治心脑血管病。

痰、瘀的生理前提是不同的，痰为津液、瘀为血，正如龙雨等[22]所说，痰、瘀其“形成成分……存在着差异”；但又异中有同，除了从痰治瘀的实践及其有效性为这种“异中有同”提供了临床依据之外，现代实验研究也在一定程度上提供了微观依据。有关研究表明，“瘀”不同于“痰”，瘀主要表现在凝血系统激活、纤溶系统亢进、血小板聚集性改变、炎症及组织异常增生等方面[23-24]，痰的形成则主要与甲皱微循环异常、血液流变学改变、血脂代谢紊乱、氧自由基代谢异常、细胞结构功能异常、微量元素异常、淀粉样蛋白变性、能量物质代谢异常、植物神经功能紊乱、免疫功能异常、病原微生物侵袭等有关[25-26]；但痰与瘀又有着一定的共同点，如二者均与甲皱微循环异常、血液流变学改变、脂质代谢障碍、免疫功能异常等有关[25-26]。

1.3 痰未必兼瘀，瘀必兼痰 龙雨等[22]指出痰瘀的不同，除了成分上的差异外，还表现为“病位的差异”。现代生理学证实，水占人身体质量的70%，人身内而脏腑、血脉、经络、筋骨、肌肉，外而皮肤、毛发、孔窍、爪甲，身形之中，津液无处不在，而血则仅仅循行于脉中。正是津血生理部位的不同，导致了痰、瘀病位的差异。病理状态下，机体任何部位的津液都有可能因为病因的作用而停滞凝结为痰，由于津液是血液的重要组成部分，痰也就成为瘀血的组成部分。换言之，如果从脉内脉外的角度看，脉内脉外皆可生痰，故痰的病位可遍及全身。发病部位极其广泛，部位不同，症状不同。《诸病源候论·痰饮病诸候·诸痰候》云：“诸痰者……诸候非一，故云诸痰。”[27]《泰定养生主论·痰证论》明确提出：“一切男女大小素禀痰疾，其候往往不同，其状各各奇异。”[28]《银海指南·痰病论》云：“内外百病，皆生于痰。 ”[29]《医门法律·痰饮论》云：“痰饮为患，十人居其七八。 ”[30]《景岳全书·痰饮》云：“有云怪病之为痰者，有云痰为百病母者。”[19]363症状的纷繁复杂，示人以变幻莫测之感，故有痰病“变幻百端”之论，“怪病多属痰”的“怪”字也同样是指向痰病“变幻百端”这一特点的。

病理增生所致疾病的多数出现在脉管以外的组织中，因此主要是属于痰的病变，而非瘀的病变。另外，根据现代病理学研究的发现，病理增生之肿块之所以能够不断地增大，在于其具有丰富的血供，即便是囊肿，其包膜也包裹着血管，以致囊肿日益增大，一旦血供出现问题，肿块就会萎缩塌陷。由此可见，痰未必兼瘀。

血液循行于脉中，相应地，瘀血主要出现在脉中，在脉外的离经之血致瘀也是存在的，但居其次。如前所述，由于津液是血液的重要组成部分，痰也就成为瘀血的组成部分，可知瘀必兼痰。

最后需要说明的是，以上以及后文说理涉及到脉管内外，似有中西医结合之嫌，但却毫无违和之感，更非机械地对号入座。血行脉中，血脉“壅遏营气，令无所避”的功能认识，都是中医学自身的理论，绝非张冠李戴的自圆其说。

1.4 痰、瘀病位不同 痰、瘀病位的不同，除了脉管内外不同之外，还突出体现在脏腑的不同。肺主行水，通调水道；脾运化津液；肾主水。《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《景岳全书·痰饮》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”[19]364故痰之病位与肺、脾、肾三脏关系最为密切。而心主血脉，肝主疏泄、藏血而调节血量，脾主统血，故瘀之病位又与心、肝、脾三脏关系极为密切。丹溪治疗中风，其病位在左者行血补血以治瘀，其病位在右者则治以化痰行气。结合“左肝右肺”“左血右气”理论及丹溪左右气血不同之论，杨喆等[31]提出了“左瘀右痰”的观点，对临床诊治具有一定指导意义。此外，痰瘀交阻意味着心肝脾肺肾五脏悉病，其治疗之难也就可想而知了。

1.5 痰在瘀先 血行脉中，脉内外的津液是可以相互出入渗透的。生理状态下，脉中的营气不能出于脉外。脉外组织津液停积凝聚为痰，可通过影响脉内津液，导致脉内津液停聚而血随之而瘀，正如《医学正传·疮疡》所云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”[9]207就脉中血液而言，血中津液停积凝聚成痰，而不能承载营气之舟，营气不行而成瘀，故龙雨等[22]引邓铁涛教授认为“‘痰’为‘瘀’之先”。

2 痰、瘀病机治疗方案的优化

《血证论·遗精》有云：“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也。 ”[10]135尽管从原则上讲，“‘痰’‘瘀’在体内一旦形成，可互为因果、相互转化，形成痰瘀互生的恶性循环”[22]，但必须明确，瘀可致痰，痰可致瘀，痰瘀互生并形成恶性循环，只是病机发展中的一种趋势，治疗切不可拘执于痰、瘀并治，因为除了病程这一决定性的因素、患者的体质因素等外，尚需进行具体分析。基于前文，本文提出如下见解，以冀促进痰、瘀病机治疗方案的优化。

2.1 脉外多治痰 病位在脉外者，多以治痰为主，一般情况下不必兼以化瘀，更不宜单独以化瘀为治。倘若临床见证出现血瘀之象，如舌质紫暗、瘀斑瘀点、脉涩结代、面色黧黑、肌肤甲错等，则提示痰瘀交阻，自当伍以祛瘀，然仍当以治痰为主，化瘀药物的运用则当视瘀之新旧、多少、有无等而裁定。龙雨等[22]认为痰瘀交阻初期，以治痰为主，兼以治瘀；痰瘀交阻中期，痰瘀并治，痰瘀并重；痰瘀交阻晚期则又当以治瘀为主，兼以化痰。是否果真如龙雨等所论，则仍有待于临床验证。

2.2 脉内必痰、瘀并治 脉内血瘀，或血溢脉外而瘀，瘀必兼痰，因而化瘀必须与化痰兼用，具体情况似乎又可分为以下两种：（1）营气先病而致瘀，如真性红细胞增多症、白血病等，当以化瘀为主，兼以化痰；（2）津液先病而致瘀，则又应以化痰为主，兼以化瘀。

总之，脉内必痰、瘀并治。这一治疗原则在古代活血化瘀类制方中也有着一定程度的体现，如桂枝茯苓丸之用茯苓、温经汤之用半夏、大黄虫丸之用杏仁、血府逐瘀汤之用桔梗等。

最后需要指出的是，古代活血化瘀类制方兼入化痰药，只是出于对“瘀必兼痰”的潜意识，因而并不具有普遍性，这也正是当代医学临床需要补充、完善与发展的关键之所在，即在应用古代活血化瘀方剂时，应注意进行化裁，伍用化痰蠲饮药，全面体现“瘀必兼痰”原则，以确实提高有关病证的临床疗效。

3 结语

综上所述，病理性增生所致疾病大致相当于中医学的癥瘕积聚、瘤、瘰疬、痰核、窠囊、瘿、瘜肉、癖等病证范畴，痰、瘀乃其共性病机，其所致病证具有种类繁多、病程长、局部肿块、症状复杂多端、难治性等特点。“痰瘀交阻”乃“久久之病”的病机；痰性胶固，而瘀兼痰之性；痰未必兼瘀，但瘀必兼痰；痰瘀病位不同；痰在瘀先。

痰、瘀病机治疗的优化方案是：脉外多治痰，并依辨证根据瘀之新旧、多少、有无，酌情伍用化瘀药。脉内必痰、瘀并治，营气先病而瘀，治宜化瘀为主，兼以治痰；津液先病致瘀，则宜化痰为主，兼以治瘀。随着痰、瘀关系病机理论的精细化发展，痰、瘀病证治疗针对性的提高，病理性增生所致疾病将有望得到更为有效的治疗，痰、瘀病机理论的科学性将得到更充分而生动的展示。

最后需要说明的是，痰、瘀、痰瘀交阻的形成机制是多元的，有气虚、气滞、寒、热等诸多因素，故治疗上就有了行气化痰瘀、补气化痰瘀、温化痰瘀、清热化痰瘀等不同。而化痰、化瘀药物的选择也是关乎疗效的关键因素，如入络痰、瘀之用搜剔，痰在胁下与皮里膜外之用白芥子等。本文提出的优化方案只是提高痰瘀交阻疗效的因应策略之一，囿于文题，以上问题均未涉及，有待日后进一步研究加以完善。