新型冠状病毒肺炎的中医综合免疫防护策略

胡赫其，鲁 海，李香淑，刘小钰，康煜炜，高 璇，张春红,（天津中医药大学第一附属医院，天津 009；天津中医药大学，天津 067；国家中医针灸临床医学研究中心，天津 008）

从己亥之末至庚子之首，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）席卷九州大地。世界卫生组织于2020年1月30日宣布将此次病毒疫情列为“国际关注的突发卫生公共事件”，一时间COVID-19疫情成为世界关注的焦点。本次COVID-19具有高传染性、高发病率及一定死亡率的特点[1]。截至2020年6月12日9时，全球确诊的COVID-19患者超750万例，死亡人数近42万例，国内以散发病例多见，疫情形势仍不容乐观。治疗措施参照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]，采取中西医并用模式。中医分期辨证论治，使用中药、针灸、穴位敷贴等多种疗法，强调个体化综合治疗；西医使用阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林及磷酸氯喹等抗病毒药物，同时调节电解质、改善循环、抗炎、提高血氧水平，以改善患者的循坏、呼吸衰竭及炎症风暴症状。从此次COVID-19特点来看，疾病的轻重与自身免疫因素息息相关，因病毒毒性作用及激素等免疫抑制剂影响。患者往往免疫机能低下，淋巴细胞指数偏低，这些对病情的转归造成不利影响。在最新的第七版诊疗方案中将“外周血淋巴细胞进行性下降”列为重型、危重型临床预警指标。因此，对患者以及易感人群的免疫防护迫在眉睫，而中医一直强调“未病先防，既病防变，瘥后防复”的“扶正祛邪”的中心思想。笔者试从该角度结合此次疫情中医药的各类防治手段，探析对COVID-19的免疫防护策略。

1 “正气”与免疫之间的科学联系

中医“正气”理论源远流长，古人有云“正气存内，邪不可干”。《素问·六微旨大论》曰：“当其位则正，非其位则邪。”对人体来说，位居脏腑、经脉、肌腠、皮毛内周流不息的精微物质，统称为“正气”，包括精、气、血、津液。还有学者认为正气有“维持不同时间周期”的含义及功能，将“正气”的概念进一步拓展为对外界环境的适应能力[3-4]。因此，中医的“正气”应理解为人自身具有濡养、温煦、推动作用的物质以及其抗病祛邪、适应环境、平衡阴阳的功能。而根据功能的侧重不同可将正气分为“卫气”“营气”“元气”“宗气”等。

《灵枢·百病始生》道：“逢热逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”病邪的传入与本身的正气虚弱密不可分，正气实则御邪于外，虚则诱邪深入，故吴又可提出“本气亏虚，呼吸之间，外邪因之”。正气与邪气孰优孰劣对疫病的转归预后起决定性作用。而免疫是指机体免疫系统识别自身与异己物质，并通过免疫应答排除抗原性异物，起到保护人体的作用。免疫系统同病毒、细菌等抗原斗争时，一旦免疫屏障被打破，超出了自身免疫机能的极限，随之而来内环境被破坏，多系统衰竭，往往预后不良，如艾滋病病毒对辅助性T淋巴细胞的杀伤，造成患者免疫功能低下，终末期多死于各类型感染。因此免疫反应就如同中医的“正邪交争”过程。在结构组成上，免疫系统与“卫气”“营气”类似。卫在脉外，性慓疾滑利，抵御外邪，卫气散布于肌腠间如同单核细胞出血管后形成巨噬细胞的过程；营在脉中，性和柔顺，营运血液精微于周身，为卫气提供物质基础，好比抗体的合成需要足够蛋白质等营养物质作为支持。营气“安内”，卫气“攘外”，一阴一阳，共铸人体防护之壁垒。因此有学者[5]提出了淋巴液和组织液是卫气的实质观点，认为卫气循环方式类似于淋巴细胞再循环模式。但与正气不同的是，一旦免疫系统亢进，即无法识别正常组织细胞，并“滥杀无辜”，则造成自身免疫性疾病。而中医所说的“正气”以“和”为贵，阴平阳秘为正气之“和”象，《素问·阴阳应象大论》有云：“阳盛则阴病，阴盛则阳病。”阴阳一方偏盛，势必造成另一方功能低下，正气失和，则转为邪气，也会致人生病。因此“正气”与免疫两者在功能和结构上具有一定的相似性，但正气涵盖的内容更广，更强调对人整体的调节。

2 基于“扶正”中医药的防护策略分析

2.1 中药复方固护脾肺，随证治之

中药拥有一套完整的理论体系，以整体观和辨证论治为主要特征，涵盖四气五味、升降浮沉、配伍等内容，可根据病因病机灵活配伍组成复方[6]。以往研究表明[7]补益药中的多糖、皂苷成份可作用于机体的免疫分子、T淋巴细胞、B淋巴细胞发挥免疫调节作用，从而提高机体免疫力。但并非所有人都适合，中药的使用对人群具有一定的限制性，错误用药反失其道，会打破自身的阴阳平衡，有损正气，助生他邪，因此不建议健康人自行服用中药汤剂作为预防措施。而罹患慢性疾病人群、疑似或已确诊患者以及与其密切接触人员，因其本身代谢免疫基础薄弱，可能或已经染上病毒，为避免染病或延缓病情进展，中药应尽早介入。

在国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》和地方公布的防治方案中，“扶正”在疫病预防期、治疗期和恢复期有不同的侧重，其中在预防、恢复阶段以及危重症的比重较大。据相关研究人员统计[8-9]，我国24个地区所公布的预防方案中玉屏风散的使用十分普遍，且北京、天津、山东等地涉及的13项预防方案均提供了含“黄芪”的处方。玉屏风散作为预防外感方之首，固护肺卫，防止疫疠之气从口鼻及皮肤黏膜侵入。在疫病的终末期，邪正交争后，正气较为虚弱，因瘟邪首先犯肺，气阴日渐耗伤，且此疬气夹湿，长此以往必定困阻脾气。《四圣心源》中提到“脾胃者，仓廪之官，水谷之海，人有胃气则生，绝胃气则死”，脾胃之气充足对疾病的预后起决定性作用，中焦脾胃虚弱，正气化生无源，余邪难尽，甚至可出现邪胜正退、病情恶化的情况，故对恢复期患者要尤其重视免疫监护。同时疾病一旦进展，出现多系统衰竭、休克等危重象，除及时提供呼吸、循环支持等必要措施以外，指南中还推荐使用人参、附子类回阳救逆药。此时患者元气将耗，阴阳离决，再不固本培元，命之将已。针对COVID-19的中药防护，“扶正”应以清补为佳，以运脾调肺为主，切不可滥用滋腻之补品，一则敛邪助邪，二则碍脾伤胃。遣方用药时需灵活多变，如张仲景所说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，治疗首当辨虚实，辨缓急，切不可盲目“扶正”或“祛邪”，勿犯虚虚实实之戒。

2.2 针灸刺激经穴系统，扶正祛邪

针灸作为中医特色疗法，以经络系统为核心，有其独特的治疗特色与功效。自古以来就提倡通过针灸防治疾病，《千金要方》提出“逆针灸”概念，既“无病而针灸”，《本草纲目》对艾叶的描述：“生温熟热，纯阳也，灸之则透诸经，而治百种病邪。”针灸的使用一可防患于未然，二可扶正祛邪，故无病而灸的方法又称长寿灸、养生灸、强壮灸。现代研究也表明针灸刺激通过主动调动自身免疫系统，调控神经-内分泌-免疫网络，影响免疫的多个环节，起到抗炎、抗感染的作用。王武祥等[10]发现针刺可明显改善T细胞亚群,调节CD3+、CD4+、CD8+在外周血的水平。还有研究[11-12]发现艾灸能够提高恶性肿瘤患者化疗后的白细胞总数、免疫球蛋白、集落刺激因子、IL-2水平、Karnofsky体力评分并降低肿瘤坏死因子水平。

现今，多家医院已采用针药灸结合手段，COVID-19针灸防治地位逐渐凸显。2020年3月1日，中国针灸学会印发的《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见（第二版）》[13]中明确提到：“临床治疗期可以针药并用，发挥针灸的协同作用；恢复期患者的康复应发挥针灸的核心作用。”针灸作用于体表穴位，穴位为经气在体表汇聚之处，人体的经络网络十分发达，沟通表里，连接上下，更易对人的气机做到整体调节，正如《灵枢·刺节真邪》所说：“用针之类，在于调气，气积于胃，以通营卫，各行其道。”关于针灸治疗瘟疫之邪，《灵枢·热病》也早有记载，如“热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热，而出其汗，实其阴，以补其不足者”。针灸可针对患者的病情，选择不同手法以及刺激方式或补或泻，或寒或热。在针灸干预的第二版指导意见中，医学观察期、临床治疗期、恢复期、居家隔离期多选用肺俞、脾俞、气海、关元、足三里等穴位以固护肺卫，培补元气。诸穴若配合温灸则效果更佳，因其温煦作用强，产生的热效应能极大地调动周身气血的运行，刺激正气的运转。同时，《扁鹊心书》有云：“人于无病时，常灸关元、气海、命门、中脘……虽未得长生，亦可保百余年寿矣。”平时，健康人也可按压揉搓这些穴位，有条件者可自行施以温灸或敷温灸贴，以达到保健养生、扶助正气的目的。此外，基于经穴理论的耳穴、刮痧疗法治疗COVID-19也具有各自的特色。耳针相比体针，即时效应快，无需复杂手法操作，更适合术者身穿隔离服、戴手套操作[14]。刮痧取材简单，能将组织、皮肤之间的瘀毒邪气透至皮下并排出，提升免疫力和自愈力，更适宜居家隔离的患者[15]。

2.3 多种外治疗法身心共调，提高免疫

随着疫情防控的深入，对疑似和确诊患者采取严格管理的同时，因对疾病抱有恐惧心理且远离家人朋友，相当多患者存在情绪障碍，尤其对存在高死亡风险的老年人群体的精神卫生服务面临着重大压力[16]。同时隔离期间活动空间有限，患者的活动量远远达不到日常水平，长期躺卧势必会造成自身抗病能力低下，影响康复。针对于此，倡导心身同调的五行音乐疗法、八段锦等极具中医特色的疗法也在武汉多家医院得到了推广。

五行音乐疗法以五行理论为基础，根据五行相生相克的原理，将五音与五脏、五志相结合形成的一种治疗疾病的音乐疗法[17]。《素问·举痛论》记载了情志过极对人患病的影响，“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，现代医学研究也表明情绪异常使人体长期处于应激负荷状态，过度应激刺激会逐渐降低机体的抗病能力，增加疾病易感性[18]。《史记·乐书》曰：“音乐者，所以动荡血脉、流通精神而和正心也。”五行音乐疗法可通利气血，调和五脏，极大地减轻心理负担，缓解压力。天津中医药大学第一附属医院的驰援湖北团队采用五行音乐疗法，发现《阳春白雪》《春江花月夜》等音乐对患者的情绪、睡眠、食欲有较大改善。

《素问·宣明五气篇》云：“久卧伤气，久坐伤肉。”气在人体内无时无刻不在运动，人体脏腑功能以及血的运行均需要气来推动。八段锦，作为中医传统的保健养生功法，以调身、调息、调心为要，通过舒展连贯的动作，可伸展筋脉，活动关节，促进气血运行，调和阴阳。相关研究表明中小强度的运动能增加黏膜中免疫球蛋白、免疫球蛋白受体的含量和黏膜固有层浆细胞的数量，而且能延缓免疫老化[19-20]。锻炼时要求患者气息平稳，心神宁静，以达到“形神同调”，同时增加了医护人员与患者的互动，有助于排解患者不良情绪。

此外，官方还建议平时可采用食疗、香囊等养生保健方法[21-22]来提高机体的抗病能力。同时，作息规律，饮食清淡，合理宣泄情绪，培养兴趣爱好，也是对自己免疫机能的支持。

3 结语

COVID-19为2019年新发现的急性呼吸道传染病，属中医“温病”“疫病”范畴，发病时正值冬季，武汉适逢阴雨连绵，全小林院士将此疫辨为“寒湿疫”。中医认为“疫疠之气”非寻常六淫之气，传染性强，极易流行，此邪多夹杂湿浊毒邪，因此病情缠绵，易寒化热化，病情进展较快。伴有基础慢性疾病或中老年患者，因其免疫力低下，更容易感染此病毒。从公布的死亡病例尸检报告来看，脾脏、骨髓、淋巴细胞等免疫系统部分损伤严重，患者自身免疫力的强弱决定了疾病发展走势。中医素强调“正气存内，邪不可干”，其机制与西医的免疫学类似。人体质壮实，肺卫不虚，脾胃不弱，阴阳调和，则不易患病，即使得病，病位较浅不易深入，且病情恢复快。中医治疗手段丰富，但万变不离其宗，均秉承“扶正祛邪、调和阴阳”之要义，通过“形神同治”，使五脏安定，血脉和利，精神乃居。在中医综合疗法中，中药辨证施治灵活配伍，发挥其内治作用；针灸作用于体表经脉，可调节局部、整体气机，并激发正气；五行音乐疗法以五行相生相克为指导，通过音乐调畅情志；八段锦功法训练能活动筋骨肌肉，有助于全身气血运行。防治疫病时，应针药并用，发挥各类中医疗法的特色，从脏腑、经络、气血、阴阳方面进行全方位综合治疗。但需注意的是，中医药防治应在专业医师的指导下，注重个体化治疗，选择适宜的防护策略，做到精准施治，辨证论治，安全防治。

纵观中国防疫历史，中医药已积累非典等多次重大传染病的防治经验，目前的临床实践也已证明其对COVID-19的疗效。据报道[23]，截至2020年3月3日0时，在全国确诊病例中，中医药治疗病例达92.58%，湖北省中西医结合医院首批52例患者中，中西医结合治疗组在普通型转重症以及临床治愈率方面要优于单纯西药组。在当前防控形势下，对COVID-19尚无特效药，疫苗仍在紧锣密鼓地研制中，而中医药具有绿色安全、实用方便、成本低廉的优点，故应当积极发挥中医综合疗法的作用。