肖泓教授基于“阳化气，阴成形”理论诊治肺结节的思路

卢珊 杨春艳 刘冰冰 罗树培 肖泓

摘要：随着高分辨率CT的普及，肺结节检出率成上升趋势，逐渐成为呼吸科常见病，西医目前尚未阐明本病的病因和发病机制。中医认为阴阳是万事万物的本源，阴阳动态互化，阴平阳密，则邪不可扰;阴阳失调，则百病侵袭。导师肖泓教授基于“阳化气，阴成形”观点，认为肺结节乃阳化气不足，阴成形太过，以致阴邪停滞肺脏发为本病;故治疗上提出以温阳益气、活血通络为大法，达到“坚者削之”、“结者散之”之效。

关键词：阳化气;阴成形;肺结节

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0005-03

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指影像学下表现为密度增高、直径小于或等于3 cm多发或单发的不规则形或类圆形的肺内阴影[1]。根据PN密度、大小的不同，其恶性程度、治疗方法、随访策略亦不相同。随着环境污染、人们健康意识的提高、高分辨率CT的普及PN患病率不断提高[2]，部分肺结节可转变为癌前状态，对此国内外指南推荐评估结节大小和恶性风险后经行CT随访或手术治疗。PN患者有不同程度的抑郁、焦虑情绪[3]，而各大指南未明确予以药物治疗。中医辨证治疗PN疗效显著[4]。导师肖泓教授是云南省名中医，擅长治疗呼吸系统疾病，肖老师基于“阳化气，阴成形”理论，认为肺结节实乃阴盛阳虚，以致阴邪停滞肺脏发为本病，治疗上尤重益阳益气、活血通络。因此笔者基于“阳化气，阴成形”理论浅析、总结导师对肺结节的形成及治疗思路，以期为临床治疗PN提供新思路。

1 “阳化气，阴成形”理论探讨

阴阳理论滥觞于中国古代哲学，后世医家用阴阳理论指导疾病的发生发展及治疗。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”明确指出阴阳是万物始源，生命之本。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阳化气，气机升降出入，推动生命繁衍不息;阴成形，孕育胎儿，成形为人，同时化生津液、血液随气而行滋养周身，阴阳动态互化，达阴平阳密。《素问·阴阳应象大论》言：“阳胜则热，阴胜则寒。”阴阳对立制约，一方太过则对方弱而不及，故《素问·至真要大论》提出“寒者热之，热者寒之”平衡寒热的治则，寒药清热去邪，热药温里散寒，恢复机体阴阳平衡，生生不息。

2 阴成形—肺结节的发病机制

2.1 阴盛阳弱，成形太过 《内经博议》言：“以阴而成质，质处有形，凡六合有形成质之阴阳，皆本于地气。”阴气具有凉润、收敛等成形功能，可聚无形之物为有形之体。水饮、血液等阴邪因寒而凝，遇体内阴气旺盛，二者相加，亢则害，成形太过，变生痰浊、瘀血等蓄积体内。《性命圭旨》言：“盖人之一身彻上彻下，凡属有形者，无非阴邪渣浊之物。”浊邪积聚，阴胜阳病，阳气驱动无力，聚而不散。衍生结节。《黄帝内经》言：“清阳为天，浊阴为地。” 阳化阴气，并随阳气升降出入，阴邪太过，升降乖戾，浊阴不降反升，上聚于膈，阻肺宣降，蕴结成形。

2.2 阳虚内寒，化气不足 《类经》云：“阳动而散，故化气。”阳气具有推动、温煦的气化功能，可化有形为无形。《难经》曰：“积者，五脏所生……积者，阴气也。”肾为元阳，内藏龙火，《景岳全书》言：“五脏阳气，非此不能发。” 肾主水，为胃之关，肾阳温煦气化水饮，使其从小便而出，同时推动脏腑功能，使机能旺盛，调控机体代谢。肾阳虚一则开阖失司，聚水泛溢成痰，二则体内阳气虚弱，脏腑功能减弱，气化无力，浊邪内生。脾为后天之本，气血、津液化生之源，气机升降枢纽，脾虚枢机不利为留饮，脾虚升浊于肺，肺虚布散不能。阳虚内寒，浊邪在上肺虚宣降失常，在中脾弱清浊升降失调，在下肾虚不能温煦气化，三焦不运，气化失司，留滞体内，水津不行，气血不调，变生痰浊、水湿、瘀血等阴邪积聚。

2.3 肺虚寒凝，瘀阻肺络 肺为华盖，宣发卫气于周身，邪不可干。而肺脏娇嫩，六淫随四季所主之气，兼夹乘袭肺脏，加之体内阳虚，两虚相得，客于肺脏，久则肺气亏虚。肺主治节，宣降肺气，布散津液气血至全身，以达水精四布、雾露之态。肺气亏虚，驱动无力，津液气血阻塞肺络，肺络不通，雾露不散，积聚肺脏。百脉交汇于肺，肺辅心行血，濡养周身，阳气为助。肺虚气壅，血行不畅，加之肺络纵横密布、细小迂曲，浊邪易痹阻肺络，积聚肺中。《灵枢·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”痰浊、瘀血等阴翳之邪日久胶结互化，阻滞肺络，由病理产物进一步化生成致病因素，日久循环往复渐成癥瘕、积聚于肺部。痰湿、瘀血等不同病理产物积聚肺部，亦如在CT上肺结节表现为实性结节、纯磨玻璃结节、混合性结节的不同密度的结节。

3 阳化气—肺结节的治疗

3.1 益火制阴，平衡阴阳 《黄帝内经》言：“益火之源，以消阴翳。” 阴阳对立制约，治寒以热，益火扶阳，阳气化生有源，机体功能恢复，少火生气，体内阳气渐旺抑制阴邪滋生。逆者正治，温阳化气，承乃制，阳旺气化体内过盛浊阴污秽，使体内已有阴邪有路可除。温阳截过盛阴气，化气消已成阴翳，去菀陈莝，水液通调，气血畅行，以达阴阳平和。

3.2 扶阳益气，破阴消翳 《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。” 阳气温煦普照万物，在生命繁衍生息中占主导地位。《瘟疫论补注》言：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”阴气内结，痰湿、瘀血等阴浊之邪盘踞于肺，同时阴邪日久不消，气机不运，日久暗耗阳气，循环往复。《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”气虚不能行血摄津，致痰结血瘀。正如《黄帝内经》言：“治病必求于本。”阴阳为人体之本，阴盛阳耗，则扶阳破阴，平衡阴阳。阳气主动，扶肾阳气得复，脏腑机能恢复，蒸腾气化津液，釜底抽薪，使阴翳则无从化生。阳气具有推动功能，温阳益气可行津运血，弥散全身，不另行其道而致病。阳气主升，阳气得复，气机升降相宜，清气得升，浊阴得降，无上泛之浊邪。阳气主散，普照上焦，破结散聚，消散郁结于肺的顽痰、瘀血，阴翳尽消。

3.3 温阳通络，活血散结 《临证指南医案》：“所云初病在经，久痛入络，以经主气。络主血。”肺络迂曲纤细，易于阻滞。《杂病源流犀烛》言：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”痰、血胶著互化，初则肺气宣降失常瘀阻不行，久则蕴结成形留滞肺络。《临证指南医案》指出：“络以通为用。” 温清消补皆可通络，结节乃阴暗污浊之邪凝结，坚硬不消，故当以温通为主，佐以消结通络。《类证治裁》言：“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。”温阳通络，枢机畅调，肺气转输，气机升降出入布散周身。《血证论》言“血积既久，亦能化为痰水。”痰血胶着，肺络瘀滞不畅。《局方发挥》提出“治痰要活血，血活则痰化。”活血化痰，结聚自散，经隧通利，气行无阻，结节自散。

4 典型病案

患者孙某，女，50岁，2020年8月10日至某职工医院体检后发现肺结节（左肺下叶背段见直径约1.0cm磨玻璃密度结节影）。建议患者定期随访，患者恐其癌变，2020年9月11日来诊，刻下症见：形体肥胖，偶咯少量白痰，神疲乏力，畏寒肢冷，遇风明显，无咳嗽、喘促不适，纳差喜热饮，眠可小便正常，大便溏。舌暗红，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉细。辨病：肺积，证属阳虚内寒，痰结血瘀，以温阳散寒，化痰祛瘀为治则，方选附子理中汤合三子养亲汤加减，具体药物如下：制附子配方颗粒4袋（15 g/袋），干姜15 g，炒白术15 g，公丁香20 g，细辛6 g，紫苏子20 g，白芥子15 g，莱菔子15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，丝瓜络15 g，蜚蠊10 g，炮山甲粉10 g（兑服），石菖蒲10 g，甘草10 g，大枣10 g。20剂，每日1剂，水煎服，3餐后温服。

2020年10月14日2诊：患者诉已无咯痰，劳累后神疲乏力，遇风畏寒，纳一般，眠可，小便正常，大便成形。舌暗，苔薄白稍腻，舌下脉络稍迂曲，脉细。患者症状较前好转，守方继服20剂。

2020年11月17日3诊：患者诉偶有神疲乏力、畏寒，纳眠可，二便调。舌稍暗，苔薄白，舌下脉络稍迂曲，脉细。辨证为阳气亏虚，血行不畅。方选补中益气汤加减：制附子配方颗粒2袋（15 g/袋），黄芪30 g，炙升麻10 g，炒柴胡15 g，党参30 g，炒白术15 g，陈皮10 g，当归20 g，浙贝15 g，丝瓜络15 g，玄参20 g，丹参20 g，蜚蠊10 g，炮山甲10 g（兑服），石菖蒲10 g，生姜10 g，甘草10 g，大枣10 g。20剂，每日1剂，水煎服，3餐后温服。2020年12月15日患者至某职工医院行肺CT检查示：左肺下叶磨玻璃密度结节影较前缩小。（左肺下叶背段见直径约0.2cm磨玻璃密度結节影）

按：患者平素体弱，年近七七，阳气暗耗，冲任受损，脏腑衰退，气血、津液代谢失调，故可见痰浊、蓄血凝结肺脏，致结节生成。机内阳虚为本，痰湿、瘀血实邪胶着于肺为标，虚实夹杂，补虚则敛邪不化，助邪增长，攻邪则正虚不耐攻伐。故初诊予以附子理中汤温阳散寒治本，三子养亲汤除湿化痰，佐以丝瓜络、蜚蠊、穿山甲粉活血通络治标。《临证指南医案》云“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”辛甘发散为阳，温阳辛散行气，走窜通络，搜络消痰，散寒活血，调畅气血。附子辛热，走窜无踪，除脏腑沉寒。干姜长于固守中阳，姜附同用，一攻一守，相辅相成。2诊患者症状较前好转，效不更方。3诊患者寒象、痰湿之症较前大减，正气尚未全复，血瘀之症仍存，气为血之母，以补中益气汤益气行血，佐以蜚蠊、炮山甲消积散结，丹参、玄参、丝瓜络增强活血通络之效。

5 小结

部分肺结节早期可无明显症状，随着病情的发展或可发展为肺癌。中医认为阴阳是生命的本源，阴阳失调乃生百病。故导师认为阳化气不足、阴成形太过是结节的基本病机，治疗当从阴阳而论，提出燮理阴阳，活血通络，达“坚者削之”、“结者散之”疗效，从而能够使肺结节不致为沉疴顽疾。

参考文献：

[1]周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）[J].中国肺癌杂志，2016，19（12）：793-798.

[2]Martini K，Eberhard M，Frauenfelder T[Pulmonary nodules-an overview][J].Therapeutische Umschau.Revue therapeutique，2020，77（2）：75-80.

[3]王丽娜，韦媛媛，胡华青，等.肺结节患者焦虑抑郁与Th17/Treg和炎症水平改变的相关性研究[J].中国肺癌杂志，2020，23（7）：554-560.

[4]刘伟，李晓丹，孙增涛，等.肺结节中医认识和中医药治疗概况[J].中医药临床杂志，2020，32（7）：1228-1231.

（收稿日期：2021-06-15）