下腹正中切口回肠造口在LAR手术中的应用

于周满 王淑春

【摘要】目的：在腹腔镜下低位直肠前切除术（LAR）中，为预防术后吻合口瘘我们通常进行预防性回肠造口术。通常回肠造口位置在右下腹，本文中我们实践并研究了于下腹正中切口并行回肠造口的可行性。方法：72位接受LAR术且需要预防性造口的患者入组，对于这些患者我们实施了经下腹正中切口回肠造口术。结果：术后随访，早期（2周）发生下腹坠胀感12例，其中内疝1例，急诊手术解除梗阻并同时还纳;不完全性肠梗阻2例，局麻下扩大造口切口;术后1个月造口回肠脱垂10cm 1例，急诊还纳回肠造口。其余患者术后2-3月还纳，均恢复顺利。结论： LAR术中经下腹正中切口行回肠造口是完全可行的。

【关键词】直肠癌;回肠造口;下腹正中造口

Objective To prevent anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection（LAR）surgery for rectal cancer，we usually perform prophylactic ileostomy. The ileostomy is usually located at right lower quadrant of abdomen. In our study， we aimed at investigating the feasibility of performing ileostomy by median incision of lower abdomen in LAR surgery. Methods We enrolled 72 patients who need to receive LAR surgery and prophylactic ileostomy， then we performed ileostomy by median incision of lower abdomen. Results During the post-operation follow-up， distension of lower abdomen occurred in 12 patients in 2 weeks. Internal hernia occurred in 1 patient， we simultaneously performed emergency surgery to relieve obstruction and ileostomy closure. Incomplete intestinal obstruction occurred in 2 patients，we extended the incision of ileostomy under local anesthesia. Ileum prolapse occurred in 1 patient after 1 month，we performed emergency ileostomy closure. The rest of the patients received ileostomy closure after 2-3 months and recovered uneventfully. Conclusions  we came to the conclusion that the ileostomy by median incision of lower abdomen in LAR surgery is feasible.

【中圖分类号】R246.5  【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）07-027-01

腹腔镜下低位直肠前切除术（LAR）后吻合口漏可能性大，则需要回肠造口分流，在标本取出部位造口是可行的[1]。在标本取出的切口预防造口与另外选择切口造口无明显的差异[2]。

近4年我们对72例低位直肠癌前切除术（LAR），经下腹正中切口行预防性造口，结果满意，现在介绍如下：

临床资料：

本组72人，年龄50～78岁，男性42例，女性30例，Dukes分期：I期4例，II期24例，III期44例。术中病理中分化腺癌52例，低分化腺癌16例，粘液腺癌4例。肿瘤下缘距肛缘3cm 6例，均为女性;肿瘤下缘距肛缘4cm 24例，其中男性16例，女性8例;肿瘤下缘距肛缘5cm  32例，其中男性20例，女性12例;肿瘤下缘距肛缘5cm以上10例，其中男性6例，女性4例。

手术方法：

腹腔镜下直肠癌LAR手术同常规腹腔镜手术，对低位超低位吻合预计有吻合口漏的危险因素患者，需要预防性回肠造口的患者，在下腹正中距耻骨联合上5cm切开，纵行切口长约5-6cm，置入切口保护套，取出标本，裁剪结肠系膜及肠管，进行乙状结肠断端与直肠断端对端吻合，29号吻合器吻合，经肛门注气试验检查无明显吻合缺陷。盆底放置引流管2根，便于引流、冲洗。在腔镜下寻找回肠末端，距回盲部20～25cm做回肠造口处，用腔镜肠钳夹持，关闭气腹，开放下腹正中切口，自下腹正中切口取出造口段回肠，根据回肠及系膜的粗细，保留吻合口能容2指，大约4cm左右，将下腹切口下端缝合1-2针，缩小切口至合适。将覆膜层与前鞘层缝合。在提出回肠系膜及回肠肠管固定在覆膜与腹肌前鞘缝合层，固定4-6针，使提出回肠高出切口5cm，以防造口后小肠回缩，最后将回肠梭形一期切开，外翻造口固定于皮肤。

结果：

72例术后无切口感染，无凹陷内翻，无造口旁疝的发生。术后发生下腹坠胀感12例，均为瘦长体型。发生内疝1例，为末端回肠过短，与腹壁间形成“疝环”所引起内疝1例，急诊手术解除梗阻并同时还纳。发生出口不完全性肠梗阻2例，为瘦长体型，腹壁较薄，留取造口过小引起，局麻下扩大造口后解除不全梗阻。术后1个月造口回肠脱垂10cm 1例，急诊还纳回肠造口。其余患者术后2-3个月回纳造口，局部肠管无明显粘连。还纳造口前进行肛门指针，了解有无吻合口狭窄。电子结肠镜检查，了解吻合口愈合情况，有无吻合口漏。或作结肠造影，观察有无吻合口漏及结肠狭窄。

討论：

腹腔镜下低位直肠前切除术（LAR）一般在下腹正中切口取出标本，或在左、右下腹穿刺孔扩大取出标本。遇有需要性预防性分流造口的病人，多选用回肠末端造口或横结肠造口。预防性分流造口多为短暂临时性的，一般2-3个月直肠吻合口愈合后即可还纳造口。横结肠造口排便较为成型，对皮肤刺激性小，但需要在上腹部切口，造口要较回肠造口复杂，并且还纳造口时费事，并且由于结肠细菌明显多于回肠，容易出现切口感染。回肠造口既往多采用右下腹造口，由于取出直肠肿瘤多采用下腹正中切口，便于留取结肠合适长度，利于吻合，既往多采用右下腹再切口做造口。近4年我们利用下腹正中小切口取出标本后，在切口处做回肠造口72例，经临床观察是完全可行的，术后并发症与位置的选取无明显关系。但要注意以下几点：1.留取回肠远端不能过短，过段容易造成腹壁与肠管之间间隙狭窄，造成小肠疝入不能自行回位，形成内疝。2.造口近端位于切口左侧下端，便于小肠下垂排空，否则容易术后早期（2周内）出现近端小肠下垂扭转，造成病人有下坠感，排便不畅，后期恢复正常排便。3.瘦长体型尤其病人回肠肠管较细的，造口也要够宽大，使造口排便顺畅，即便有肠脱垂现象的发生，多数也可以回纳造口了。4.回肠造口一定要提出足够的肠管，便于术后造口的护理。5.回纳前一定要做肛门指诊，电子结肠镜检查或造影检查，避免回纳后直肠狭窄造成的并发症。

参考文献：

[1]  Lee Kil-Yong， Park Ji Won， Lee Ki-Young， et al. Safety of temporary ileostomy via specimen extraction site in rectal cancer patients who underwent laparoscopic low anterior resection.. Sci Rep. 2019;9（1）：2316.

[2] Li， Wanglin，Benlice， Cigdem，Stocchi， Luca， et al.Does stoma site specimen extraction increase postoperative ileostomy complication rates？[J].Surgical Endoscopy，2017，31（9）：3552-3558.