儿童脑脓肿的治疗进展

陈晓棋 翟瑄

【摘要】流行病学与发病机制  在20世纪，脑脓肿（brian abcess，BA）已成为一种罕见疾病，其发病率为每年每10万居民中0.3-1.8人，大约25%的BA发生在儿童，据报道，男性好发。另外免疫抑制状态是易感条件。ICAM-1和MCP-1基因的单核苷酸多态性也被认为是脑脓肿发生的危险因素[1]。颅内感染在14天内发展为脑实质内的包膜脓液聚集，从早期脑炎发展到晚期包膜期。40%-50%病原体通过邻近部位到达大脑，如中耳、乳突和副鼻窦感染，或由于头部创伤或神经外科手术导致的颅骨不连续。30%-40%通过远处感染病灶（如牙脓肿、心内膜炎、肺或皮肤感染）的血流传播，其余病例来源不明。最常见的部位是额叶（继发于额叶或筛窦鼻窦炎或牙齿感染），其次是顶叶和颞叶（急性中耳炎、乳突炎、蝶骨鼻窦炎），较少的部位如小脑和脑干，来源于耳源性或血源性。多发性脓肿发生在19%-33%的基底动脉旁，通常与血行扩散有关，并且沿着大脑中动脉分布。细菌是免疫功能正常患者最常见的病原体，36%的病例中兒童培养物链球菌呈阳性，其次是葡萄球菌（18%），革兰阴性肠道细菌（变形杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和肠杆菌）占16%。

【中图分类号】R72   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）07-069-01

临床表现   临床特征取决于BA的数量、部位、大小、周围区域的受累情况以及导致感染的微生物。在不到一半的患者中观察到发热、头痛和局灶性神经功能缺损的三联征。常见症状为头痛（69%-70%），疼痛通常位于脓肿一侧，疼痛剧烈，非处方止痛药不能缓解。婴幼儿则表现是阵发性哭闹不安或烦躁。嗜睡进展为昏迷表明为严重的脑水肿和预后不良的迹象，局灶性神经功能缺损（50%-65%）发生在头痛发作的几天到几周后。发烧（45%至53%）癫痫发作（25%-35%）可能是脑脓肿的第一表现，癫痫大发作在额叶脓肿中尤其常见。恶心呕吐（40%）多见于颅内压升高，颈项强直（15%）最常与枕叶脓肿或漏入侧脑室的脓肿有关。

诊断  结合患儿症状体征，实验室检查结果及影像学结果诊断。腰椎穿刺并进行CSF培养以找到特定的病因，病原学样本可通过立体定向活检或抽吸获得，而不是开颅，但阴性样本的概率很高。因此，CT需要紧急完善，然后根据MRI来确认诊断和深部脓肿的特征。在Felsenstein等人的研究[2]中，MRI被建议作为诊断的金标准成像，因为在首次MRI检查的患者中，都检测到BA。高度考虑耳源性BA，应使用耳鼻喉科评估;同样，高风险考虑冠心病或心脏感染的，应使用超声心动图进行评估。

治疗： 对于入院时无严重神经损伤（GCS > 12）、有小脓肿（< 2.5 cm）或多发脓肿、病因诊断明确且有手术禁忌症的患者，可考虑单独进行药物治疗[3]。抗生素治疗应根据从经验性的开始，然后根据培养结果进行调整。经验性治疗的选择应取决于易感条件，因此应使用被认为涉及的微生物导向杀菌和非细菌溶解剂，使用能够通过血脑屏障（亲脂、低分子质量和低血浆蛋白结合）的分子，并足够安全，即使长期服用也要高剂量。在儿童患者中，静脉抗生素最常见的组合是第三代头孢菌素与甲硝唑，在某些情况下使用万古霉素。最近对真菌性脑感染的综述[4]报告，两性霉素B、伏立康唑和氟康唑是推荐的最常见的抗真菌药物。如果怀疑是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，可经验性使用头孢噻肟和甲硝唑加万古霉素治。对于严重免疫抑制的患者，例如移植受者，应添加伏立康唑和甲氧苄啶磺胺甲恶唑或磺胺嘧啶。地塞米松可用于治疗脑脓肿引起的脑水肿，但同时具有免疫抑制特性。但抗生素治疗的脑脓肿的患者，使用地塞米松与死亡率增加无关。对于药物治疗无效的患儿，需要外科来干预。方法包括超声或CT引导下立体定向穿刺、钻孔和开颅术治疗多发性脓肿。针对特定微生物的静脉或鞘内药物被认为是外科治疗的一部分。多年来，随着治疗手段的提高，BAs的死亡率逐渐下降，文献中报告的数据表明当前的死亡率低于10%。

参考文献：

[1] Mishra P， Prasad KN， Singh K， et al. Association of ICAM-1 （K469E） and MCP-1 -2518 A>G gene polymorphism with brain abscess [J]. J Neuroimmunol， 2016， 292：102-7.

[2] Felsenstein S， Williams B， Shingadia D， et al. Clinical and microbiologic features guiding treatment recommendations for brain abscesses in children [J]. Pediatr Infect Dis J， 2013， 32（2）：129-35.

[3] Arlotti M， Grossi P， Pea F，et al.Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of the central nervous system： bacterial brain abscesses [J]. Int J Infect Dis， 2010， 4： S79-92.

[4] Zhang Z， Cai X， Li J， et al. Retrospective analysis of 620 cases of brain abscess in Chinese patients in a single center over a 62-year period [J]. Acta Neurochir （Wien）， 2016， 158（4）：733-739.

作者简介：

陈晓棋（1994，10-）女，汉，福建，住院医师，硕士研究生，单位：重庆医科大学附属儿童医院，研究方向：小儿神经外科，重庆，400014。

翟瑄，男，1974.10，汉族，陕西，博士后，重庆医科大学附属儿童医院，小儿神经外科，重庆市，400014。