基于布里斯托大便分型的结构化管理在ICU失禁患者护理中的应用研究

杜海燕，史广玲

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于大小便刺激导致局部皮肤出现红疹、红斑、浸润、糜烂及皮肤破损等皮肤炎症性损伤[1]。研究表明，IAD发病率为5.6%～50%，在ICU更高达36%～50%，部分患者可合并压疮及继发感染[2]。Wang等[3]研究认为，大便失禁是导致IAD的独立危险因素。为减少IAD的发生，南京脑科医院ICU实施了基于布里斯托大便分型(bristol stool form scale，BSFS)的结构化管理，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年8月入住南京脑科医院ICU的患者作为研究对象。共计纳入108例患者，其中男性68例、女性40例，年龄18～88岁，平均(57.12±14.57)岁，包括脑血管疾病62例、中枢神经系统感染20例、颅脑损伤和颅内肿瘤12例、肺部感染14例。选取2019年12月至2020年3月54例患者为对照组，2020年5月至2020年8月54例患者为试验组。纳入标准：①存在大便失禁；②入住ICU时间≥24 h；③年龄≥18周岁。排除标准：①入科时已存在IAD或/和压力性损伤；②肛周有皮肤疾病或色素沉着不容易观察皮肤情况；③留置尿管期间出现漏尿；④患有肠道感染、肠预激综合征、肛门/直肠术后或直肠脱垂等肠道疾病；⑤哺乳期及妊娠期的妇女。两组患者一般资料比较，在性别、年龄、病种、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ、大便次数和性状等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

采用常规护理方法，具体如下：①患者每次排便后用温水清洗，使用一次性湿纸巾(擦洗的范围大于被粪便浸渍的部位)擦拭。擦洗完毕，待皮肤干燥后，使用伤口保护膜(3M棉棒，明尼苏达矿业及机械制造有限公司)均匀涂抹于被粪便浸渍的部位以保护肛周皮肤，更换清洁的护理垫；②每班观察患者的会阴、生殖器周围、臀部及其皱褶处、大腿、下腹部、腹股沟等部位，评估皮肤有无颜色、温度、硬度改变，有无浸渍、红斑、水疱、丘疹、脓疱、溃烂、剥脱以及真菌或细菌性皮肤感染的迹象，有无烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感等，并做好记录；③如果患者出现IAD，按IAD给予相应的处理。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 处理失禁 BSFS是一种七分类的视觉性图表，其中1型和2型 代表便秘，3型和4型代表容易排便的形状，5型至7型代表可能有腹泻[4]。根据大便分类采取相应的干预措施：①药物应用：BSFS 5～7型，给予鼻饲肠道菌群调节剂培菲康胶囊和吸附收敛剂蒙脱石散。BSFS 1～2型患者，给予肠道菌群调节剂培菲康加渗透剂乳果糖(调节结肠的生理节律)；②饮食管理：对BSFS 5～7型患者，避免给予富含膳食纤维的营养制剂，选用短肽制剂或要素膳。③粪便的处理：BSFS 5～7型患者，给予内置式卫生棉条(OB，美国强生公司)。操作流程为：彻底清洁患者的会阴部皮肤→患者取侧卧位，充分暴露其臀部→操作者戴专用手套，去除OB棉条外包装后，用石蜡油润滑棉条的顶端，左手分开患者的臀部，暴露肛门，右手持卫生棉条缓慢的置入，深度约5 cm即可→最后用胶布妥善地固定外露的棉线。每4小时更换一次棉条，通过拉绳将其拉出，清洁肛周皮肤后重新置入清洁的卫生棉条。如果患者腹泻量≥500 ml/d，使用肛管引流的方式收集大便。BSFS 1～2型患者，药物应用无效后，首先给予开塞露40 ml肛注，粪便排出困难，再给予0.2%肥皂水200 ml低压灌肠，如果粪便仍然排出困难，采用人工排便的方法，直至患者体内的积粪排出。

1.2.2.2 皮肤清洗 患者每次排便后立即清洗，采用3M干洗洁肤液，清洗方法为：协助患者取侧卧位，调节喷嘴为柱状出水方式，手持3M干洗洁肤液距离皮肤10～15 cm由上至下对被污染的皮肤喷洗3～4次；取2～3张面巾纸以轻拍、按压的方式平铺在冲洗后的皮肤上，待纸巾吸干污水后弃去，直至冲洗至皮肤干净清洁为止；清洗后依次检查患者的会阴部、腹股沟、男性阴囊、女性的阴唇，大腿内侧及后侧皮肤，包括皮肤的褶皱部位。

1.2.2.3 皮肤保护 每次大便后及时清洗，清洗时动作轻柔，清洁皮肤后自然晾干；给患者更换护理垫，撑开皱褶处皮肤以肛周为中心向周围均匀涂抹伤口保护膜，待干后再均匀涂抹一次使其形成保护膜。

1.3 观察指标

1.3.1 IAD发生时间

每日上午床上擦浴后，研究组成员观察并评估患者的局部皮肤情况，患者的会阴、肛周、臀部出现红斑、红疹、皮肤剥脱、水疱甚至破溃，排除压力性损伤，即判断为IAD，并记录IAD的发生时间(开始干预至发生时间，以小时计算)。

1.3.2 IAD发生率

观察期内IAD发生数/观察期内失禁患者数×100%。

1.3.3 IAD分度

参照国际IAD护理指南进行IAD分度。①轻度：皮肤干燥完整，但有边界不清的皮肤发红，触诊皮温稍高，患者有刺痛、灼热感；②中度：皮肤呈鲜红色或深红，肤色深暗患者皮肤会呈白色或黄色，局部皮肤可有破损、小水泡、渗液或渗血，患者有刺痛、灼热感；③重度：部分皮层缺失，皮肤发红，肤色深暗患者皮肤会呈白色或黄色，伴有出血、水疱和渗出。

1.4 统计学方法

采用Excel软件独立双人录入数据，建立数据库，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者IAD发生率以及发生时间比较

试验组IAD发生率低于对照组，延缓了IAD的发生时间，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者IAD的发生率及发生时间比较

2.2 两组患者IAD的严重程度比较

试验组发生中度和重度IAD的例数均少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者IAD的严重程度[例(%)]

3 讨论

3.1 基于BSFS的结构化管理有效降低IAD的发生率和严重程度

本研究结果显示，对照组患者IAD发生率(40.74%)远高于试验组患者(18.5%)(P<0.05)，而轻度IAD的发生率无统计学意义(P>0.05)，主要是因为患者腹内压增高导致OB棉条或者肛管脱出，护士由于工作忙碌没有及时发现，导致轻度IAD的发生，但是试验组有效降低了中度和重度IAD的发生率(P<0.05)。ICU患者由于病情危重，大量使用抗生素等药物以及鼻饲肠内营养等，容易发生大便失禁，不仅给患者带来躯体的不适，还会引起继发性感染，增加压疮的风险和不必要的医疗支出[5-7]。而根据试验组BSFS分型实施个性化的失禁管理措施，从药物应用、饮食管理、粪便的处理三方面进行了系统的管理，有效降低了IAD发生率和减轻IAD的严重程度，所以早期预防和干预是减少IAD发生率的关键，与李晓艳等[8]研究结果一致。

3.2 基于BSFS的结构化管理有效延缓了IAD发生时间

本研究结果显示，对照组患者IAD的平均发生时间[(67.6±1.3)h]短于试验组患者[(96.0±1.6)h](P<0.05)，说明实施BSFS的结构化管理能有效延缓IAD发生时间。在ICU，护士由于工作忙碌，不能及时发现且清洁大便，这就增加了粪便与皮肤接触的时间，粪便中的各种水解酶侵蚀皮肤的角质层，皮肤的天然保障作用遭到破坏[9]，导致IAD的发生。而BSFS则起到了良好的指导作用，给予BSFS 5～7型患者内置式卫生棉条，排便量≥500 ml/d的使用肛管引流的方式收集粪便，有效地隔离了粪便与皮肤的接触，减轻了对肛周皮肤的损害，与孙丽华等[10]研究结果一致。对患者便后及时清洗、清洁皮肤后自然晾干、撑开皱褶处皮肤以肛周为中心向周围均匀涂抹3M棉棒等措施均起到了对皮肤保护的作用，这些粪便的隔离措施和皮肤保护措施有效延缓了IAD发生的时间。

综上所述，对ICU大便失禁患者实施基于BSFS的结构化管理，能有效降低IAD的发生率以及严重程度，延缓IAD的发生时间，对重症患者IAD的预防和治疗具有重要的意义，值得在临床中广泛的推广应用。