1例一年内双眼先后发生视网膜中央动脉阻塞患者的护理体会

薛阳阳，潘红莲，汤福静

视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)属于眼科急诊之一，是由于各种栓子、血栓形成或动脉痉挛等因素导致视网膜中央动脉主干或主要分支血流中断，引起视网膜组织缺血、缺氧、变性、坏死的致盲性疾病[1]。该病多发生于老年群体，患者常伴有动脉粥样硬化、高血压和心脏病等心血管疾病，临床表现为严重的突发性无痛性视力下降甚至失明，眼底黄斑出现樱桃红斑，后极部视网膜呈乳白色浑浊[2-3]。如果没有采取及时有效的救治方法，可造成不同程度的视力损伤，甚至可能导致永久性的视力丧失。目前临床上针对CRAO的治疗措施包括：①急救治疗：扩张血管，降低眼压，吸氧及溶栓治疗；②其他治疗：营养视神经支持治疗、球后注射阿托品及手术治疗等。旨在积极抢救，尽快解除血管痉挛或使栓子冲到较小分支处，尽可能恢复视网膜的血循环和功能。为了加强CRAO患者的护理方法经验交流，现将我科2020年10月收治的1例一年内双眼先后发生CRAO的患者护理体会报道如下。

1 临床资料

患者袁某某，男，62岁，因“左眼突发性视力下降1天”入院。患者1天前无明显诱因下突然出现左眼视力下降，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪等症状，急诊拟“左眼视网膜中央动脉阻塞”收治入院。患者既往无“高血压病”与“糖尿病”等病史，否认外伤手术史，“右眼陈旧性视网膜中央动脉阻塞”半年余。入院体查：体温36.3 ℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压188/85 mmHg。心电图、胸部CT、咽拭子新型冠状病毒核酸检测及血常规等检查均未见明显异常。颈动脉超声检查提示：双侧颈总及颈内动脉收缩期及舒张末期流速减弱，阻力指数增高；双侧颈总动脉内膜增厚毛糙。血清甘油三酯2.14 mmol/L，偏高，其余未见明显异常。专科检查：右眼远视力0.04，左眼远视力0.03，右侧眼压 17 mmHg，左侧眼压19 mmHg；右眼球结膜不充血，角膜透明，眼底小瞳下见视盘界清、色淡，网膜平伏；左眼球结膜不充血，角膜透明，眼底小瞳下见视盘界清、色可，后极部网膜水肿，黄斑区可见樱桃红斑，网膜平伏，眼位正，运动灵活。OCT检查示：右眼黄斑区内层视网膜萎缩变薄(陈旧性动脉阻塞可能)，左眼黄斑区内层视网膜水肿(视网膜动脉阻塞可能)。

患者左眼CRAO诊断基本明确，入院后立即给予丹参注射液及前列地尔注射液静滴，口服阿司匹林肠溶片及含服硝酸甘油片扩血管，复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射，甲钴胺注射液肌肉注射营养神经，胞磷胆碱钠片口服营养神经，鼻导管吸氧，改善血氧饱和度。左眼行前房穿刺，穿刺后眼压降至12 mmHg，并予以盐酸卡替洛尔眼液滴眼降眼压，改善血管堵塞的压力。入院时患者血压188/85 mmHg，自述无不适，遵医嘱口服苯磺酸左氨氯地平片1片以及平卧休息后降至150/80 mmHg。住院第2天，患者眼部情况较前无明显变化，继续予降眼压、扩血管、营养神经、吸氧等对症治疗，测得血压163/93 mmHg，考虑患者血压偏高，暂停左眼眼底血管造影检查。第3天，左眼视力0.30，较前提高，血压141/70 mmHg，遵医嘱行左眼眼底血管造影检查，结果示：左眼眼底后极部网膜水肿较前减轻，继续予以全身扩血管、营养神经、局部降眼压、改善眼底微循环治疗至第6天。第7天，患者左眼视力0.40，眼底小瞳下见视盘界清，右眼情况基本与入院时一致。患者病情稳定，左眼视力较入院时有明显改善，予以出院。嘱出院后继续使用扩血管药物维持治疗，建议高压氧治疗以提高血氧含量，遵医嘱定期门诊复诊，密切观察双眼视力、眼压及眼底病情变化，告知患者需及时于外院内科就诊观察心脏彩超及血压等变化。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 监测视力与血压 在患者进行急救治疗的同时，监测患者的视力和血压，确保无异常变化，一旦发生异常情况，如视力进一步下降、血压骤然上升等应立即处理。该患者住院期间：右眼视力无变化，左眼经过救治得到明显改善；血压控制可，未发生骤然上升的情况，见表1。

表1 患者住院1～7天视力与血压情况

2.1.2 心理护理 患者因突然视物不见，极易产生焦虑、恐惧和悲观的情绪，不良的心理应激反应会加重病情。入院后及时给予SAS焦虑测量评分，为60分，存在中度焦虑，基于此，医护人员在紧张抢救的同时保持镇静，让患者有安全感，对医护人员有信任感；向患者及家属讲解本病的病因、治疗方法等，鼓励患者配合医护人员做好各项急救治疗及护理工作。以上措施的实施，让患者及家属能够平和地对待疾病，积极配合治疗，出院时SAS焦虑测量分值<50分，较入院时减轻。

2.1.3 前房穿刺与护理 为使患者眼压快速降低，促使视网膜动脉被动扩张，从而将血管内栓子被冲向动脉末端[4]，需急诊行左眼前房穿刺术。前房穿刺术是一种通过微创引流的方式进行减压的治疗方式，通过对房水的引流达到减压的目的[5]。为了预防感染的发生，在前房穿刺治疗前用生理盐水为患者冲洗结膜囊，穿刺后遵医嘱使用抗生素类眼药水滴眼；穿刺后严密关注患者主诉，预防穿刺口漏等并发症的发生。该患者前房穿刺术后未发生左眼感染及穿刺口漏等并发症。

2.2 健康教育

2.2.1 专科健康教育 该患者半年前发生右眼CRAO，但并未及时就诊，现右眼视力仅为0.03，这次在左眼发作一天后才就诊，已错过CRAO的最佳救治时间，表明患者对该疾病的认知严重不足。为了使患者再次发病能及时得到救治，避免病情延误，重点向患者讲解本病的特征性表现——多数患者发生CRAO时均有无痛性视力突然下降甚至丧失的情况，告知患者患眼可能复发，教会患者判断并采取积极自救的简便方法，如眼球按摩：用手掌大鱼际中等度的压力压迫眼球5秒，放松5秒，如此反复，持续10分钟。通过护理指导，患者于出院时已学会判断是否为CRAO的发作表现以及正确的眼球按摩方式。

2.2.2 全身健康教育 高血压是CRAO最常见的危险因素之一，肥胖、既往脑卒中或短暂性脑缺血、冠心病、心率失常、心脏瓣膜病、吸烟、高血脂、糖尿病等均被认为是和CRAO发病相关的重要危险因素。该患者入院时血压188/85 mmHg，患者否认高血压病史，且并未规律服用降压药物。针对患者情况进行以下干预与健康指导：①立即遵医嘱口服苯磺酸左氨氯地平片1片，含服硝酸甘油、静滴前列地尔注射液及平卧休息后，复测血压150/80 mmHg，较前下降；②监测患者血压，关注血压波动及患者主诉，交代其出院后立即至他院心内科就诊及遵医嘱用药的意义及重要性。③指导患者调整生活节奏，以低盐、低脂肪饮食为宜，避免进食富含胆固醇的食物。该患者身高176 cm，体重79 kg，BMI指数为25.5，偏高，血液化验提示甘油三酯偏高，指导其适当控制食量和总热量，适当减轻体重。避免重体力活动，保证足够的睡眠。测得血压较高时嘱其卧床休息，避免过度体力和脑力的消耗。经过以上针对性的护理，患者及家属能够理解控制血压的重要性，住院期间能按时服用降压药物，能做到低盐低脂饮食与适量的运动，血压控制尚可。

2.3 氧疗护理

视网膜中央动脉发生阻塞时，视网膜为缺血及缺氧状态，故为了增加脉络膜毛细血管氧含量，缓解视网膜的缺氧状态，应及时对患者进行吸氧治疗。该患者住院后，责任护士遵医嘱为其及时进行安全、有效的氧疗护理直至患者出院，氧疗浓度为95%的氧气加5%的二氧化碳，氧流量为3 L/min，氧疗时间为白天1次/h，10 min/次，晚上每4小时1次。医护人员运用通俗易懂的语言向患者及家属解释氧疗的目的和重要性，取得患者的配合，做好防火、防震、防油、防热的安全氧疗工作。夜间吸氧治疗时，为患者有计划地安排好夜间护理活动，尽量减少对患者的睡眠干扰，保障患者的睡眠时间。进行氧疗护理过程中，患者能积极配合进行氧疗并主诉能得到充足的睡眠时间，精神充沛。

2.4 安全护理

该患者为一名低视力患者[6]，住院期间Morse跌倒风险评估为35分，属于中风险患者，对其实施正确有效的防跌倒干预措施非常重要，具体如下：①及时准确为患者进行跌倒、坠床评分：患者入院后，护士即进行跌倒、坠床危险因素评估，填写预防跌倒、坠床评分表并告知患者及家属存在的危险性，在患者床头放置跌倒高危的标示牌，提醒患者及家属加以关注；②对患者及家属进行安全健康宣教，创造良好安全的环境，病室及走廊环境宽敞、光线明亮、不堆放多余物品；③保持地面干燥，告知患者病房内、卫生间及床边呼叫铃的正确使用方法，以便护士及时给予帮助；④病房及走廊夜间开启地灯；⑤患者卧床时使用床栏保护，下床时动作缓慢，护士加强病房的巡视并及时给予患者帮助。以上针对性的措施实施有效，患者在住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。

2.5 用药护理

2.5.1 硝酸甘油片 需密封避光保存，服用时方取出。指导患者舌下含服，并确认患者掌握了舌下含服的方法，防止不理解而将药物吞服。含服时嘱患者卧床，防止因血管过度扩张发生晕厥，同时告知服药后不要动作过猛及剧烈运动[7]。

2.5.2 复方樟柳碱注射液 存放要求为避光、密闭、环境温度<30 ℃。因其含有普鲁卡因的成分，故在注射前告知患者注射时虽有轻微的疼痛，但可以耐受，消除其紧张害怕的情绪。注射前详细询问患者过敏史，对普鲁卡因过敏者禁止注射。注射时动作轻柔，注药速度不宜过快，关注患者反应，如有心慌气短或眩晕等不适停止注射并对症处理。

2.5.3 前列滴尔注射液 具有扩血管作用，存放要求避光及0～5 ℃冷藏放置，可能会出现注射部位血管疼、发红或瘙痒等不良反应。使用时需缓慢静注，若患者出现不良反应，应该及时调整给药速度或停止给药，若发生静脉炎，及时停药并将患者的肢体抬高，可在患处涂抹喜疗妥软膏促进伤口愈合。

2.6 并发症的观察与护理

有文献[8]报道，发生CRAO后患者继发眼部新生血管的概率为2.5%～31.6%，最早者发生于CRAO后2周。眼前节的新生血管可能会引起新生血管性青光眼，引起患者剧烈疼痛、眼压升高，眼后节新生血管可能会导致玻璃体积血及视网膜脱离等。因此，在住院期间应关注患者的眼压变化及主诉，告知患者眼压升高的表现及危害性，以及时发现并对症处理，并告知患者预防并发症的发生是本次出院后门诊定期复诊的随访内容之一。

3 小结

视网膜对缺血非常敏感，其能耐受缺血的时间为90～100 min，因此CRAO的早期诊疗至关重要，特别是开始治疗的时间，发病后2 h以内阻塞得到缓解者，可恢复部分视力，超过6 h则较难恢复。本例患者虽发病已有1天，己超过视网膜能耐受的缺血缺氧时间，但经过救治，患者的左眼视力从发病时的0.03提高到了0.40，说明积极、规范的救治与专业、系统的护理可为患者争取较为良好的预后，因此，当医护人员接收到CRAO患者时，不应轻易放弃治疗，CRAO的治疗目标不仅是恢复视力，还应积极治疗原发病。大多数CRAO患者存在高血压、冠心病等已知的危险因素，故争分夺秒的医护配合固然重要，积极治疗原发病也是本病的治疗重点。