急性心肌梗死再灌注心律失常护理进展

吴凤献

（广西壮族自治区桂东人民医院，广西 梧州，543001）

急性心梗（AMI）属于临床较为常见的一类疾病，该病出现多和精神因素、长期吸烟与饮食习惯等相关。主要表现为胸骨后突发绞榨性疼痛、心衰及濒死感等，严重时可危及生命。近年来再灌注疗法在AMI患者中广泛普及，能挽救患者的濒死心肌，减小其梗死面积，改善其预后[1]。然而结束再灌注之后重新获氧心肌会在多类机制影响下产生额外受损，这种损伤又被称为再灌注损伤，并能引发心律失常[2]。严重心律失常者未及时发现后处理会导致其抢救工作前功尽弃。因此，于再灌注期间需做好有关护理工作。本文综述了近年来AMI再灌注后心律失常的护理方法，具体如下：

1 心律失常类型和发病机制

1.1 心律失常类型

据有关资料显示[3]，心律失常的出现机率在30-85%。心律失常能划分成多种类型，通常包含快速、缓慢心律失常两类，其中快速心律失常又涉及加速室性自主心律、室速、一过窦性心动过速以及室颤等；缓慢心律失常又涉及窦性停搏、窦性心动过缓与II、III度房室传导阻滞等。对于单纯性的快速心律失常，患者血压水平平稳，同时预后良好。然而室颤、室速等一系列恶性心律失常有着较高致死率，需要引起临床高度关注[4]。

1.2 发病机制

当前，有关心律失常出现原因较多，机制相对较复杂，普遍认为包含以下几类[5-6]：（1）再灌注后心肌容易在氧自由基影响下受损，使得心肌电活动处在不平稳状态，进而易出现心律失常；（2）对于缺血心肌而言，通过再灌注会引发细胞钙离子的摄取和释放紊乱，使得钙超载进而影响到心肌电机械收缩耦联；（3）于缺血状态下，心肌缝隙连接相应关闭，同时邻近细胞分开，单向的传导阻滞增加；（4）心肌缺血后予以再灌注，会使得儿茶酚胺物质释放增多，心肌对其敏感度升高使得心肌的自律性增加。（5）各类炎症细胞释放将梗死位置炎性反应加重，同时心肌部位电生理不均一性也会相应加重；（6）心肌细胞的凋亡和生成的一氧化氮减少。因此，再灌注之后的心律失常出现机制十分复杂，且各类因素之间可相互影响。

2 心律失常有关因素和护理对策

2.1 梗死之前心绞痛

梗死之前心绞痛可以保持缺血心肌功能和结构完整性，梗死之前出现心绞痛者不易产生心律失常，原因是该类患者会出现心肌缺血预适应。然而梗死之前产生心绞痛者缺乏对疾病的认知，需要护士给其详细说明疾病有关知识，做好有关宣教工作，以防其出现心律失常[7]。韩雪[8]对梗死之前伴心绞痛者共48例开展分析，均予以针对性护理，最终结果显示仅1例产生心律失常。

2.2 低血压

低血压与心律失常出现间也有一定联系，较多低血压者多出现于心律失常前，特别是右冠脉血流得到恢复之后出现机率最高。因此，需要护士做好患者血压改变的观察工作，对于血压降低至正常值下者，应及时通报医师，后开展针对性的处理措施[9]。

2.3 血糖

据有关研究表明[10]，血糖水平过高与再灌注受损之间有一定联系，特别是胞外血氧过高易引发血管平滑肌或者心肌细胞内的钙离子含量升高，同时血糖过高会给心肌带来较大损伤。于再灌注之前，护士需要详细评定患者的实际状况，对其血糖改变进行检测，即使患者未患过糖尿病，也需要对可能出现心律失常提高重视。

2.4 梗死范围

有学者表明[11]，多支血管存在病变、血管全部闭塞、不存在侧支循环者出现心律失常机率较单一分支病变者更高。因此，需要护士做好该类患者的抢救准备工作，放置抢救车、除颤仪、起搏电极、一次性起搏器到手术床边，并备好呼吸气囊、气管插管装置和微量泵等，做好各类抢救药物和抗心律失常有关药品准备。

2.5 年龄

年龄与心律失常的关系当前临床仍未得出统一定论，有学者认为，心律失常与年龄之间存在一定联系[12]。但还有学者持有相反意见，认为二者之间无显著关联[13]。笔者认为，年龄高患者常存在心血管病史，护士需要对该类患者提高重视程度，部分首次出现AMI者尤其需格外重视，发病后应第一时间予以治疗。

2.6 发病至血管再通时间

钱保娟[14]提出，出现AMI后的6h，急诊开展介入或者溶栓后心律失常出现机率远远高出发病6-12h治疗的患者。因此，护士需要做好患者的评估工作，尤其是开始出现胸痛的时间。对于结束再灌注后需要做好心电监护工作，尤其是胸痛减轻、ST段开始降低时，更需要重视心电监护改变，注意是否出现心律失常。

2.7 动脉压力波形

监测动脉压力多是结合血流动力学有关模型，将压力、血流充分结合，以监测患者的病情改变，特别是重度心律失常出现之前，动脉压力波形可产生改变。因此，护士需要做好有关检测工作，评定压力改变情况，便于及时处理，以减少心律失常出现。

2.8 手术时长

介入期间手术时间过长也容易导致重度心律失常，分析原因可能和对心肌的刺激作用有关。手术时间过长除和操作者技术有关，还与皮肤暴露消毒相关，这两项因素会使血管出现收缩，同时受患者紧张恐惧等负面因素影响，其交感神经处在兴奋状态，也能引发血管收缩，使穿刺时难度更高[15]。因此，需要护士创造良好的室内环境，对局部皮肤开展消毒和穿刺操作时，需控制室温合理在28-29°C，以提升患者生理上的舒适度。此外，还应做好与患者之间的交流沟通工作，分散其注意力，消除其负面情绪，尽可能缩短操作时间。

3 小结

心律失常属于AMI患者再灌注后一类紧急事件，同时也是评定冠脉再通一项间接性的指标。护士未第一时间发现后处理常常可威胁患者生命。因此，需要护士不断提升自身对于心律失常的认知程度，充分掌握其特征和各类影响因素，做好早的预测、预防以及处理工作，尽可能减轻心律失常给患者带来的不利影响，提升AMI患者的救治成功率，保障其生命安全。