腹腔镜下全胃切除联合食管空肠π吻合术的手术护理

孙 静，凌 琳，张海伟，韦金翠

(南京医科大学第一附属医院麻醉与围手术期医学科，江苏 南京，210029)

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胃癌根治术已在临床普遍开展，且已被证实具有与开放胃癌根治术相当的疗效[1]。腹腔镜胃癌根治术主要包括原发病灶切除、淋巴结清扫与消化道重建三部分。在腹腔镜下完成消化道重建，操作上仍有诸多困难，尤其腹腔镜根治性全胃切除术后的食管空肠吻合是胃肠外科领域的热点与难点，目前关于全胃切除术后消化道重建方式尚未达成普遍共识[2]。π形食管空肠吻合是由Kwon等于2016年率先提出，通过将食管胃离断、空肠离断与共同开口的关闭三个手术步骤合并，巧妙地避免了其他全腹腔镜食管空肠吻合中共同开口关闭这一技术难点，有效简化了手术过程[3]。南京医科大学第一附属医院普通外科在国内率先开展了腹腔镜根治性全胃切除联合π形食管空肠吻合术式，本文总结2020年7～12月南京医科大学第一附属医院施行的11例腹腔镜根治性全胃切除联合π形食管空肠吻合术的手术室护理配合经验，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年7～12月我院开展的11例腹腔镜根治性全胃切除联合π形食管空肠吻合术患者的临床资料，其中男6例，女5例；25～72岁。其中食管胃结合部肿瘤9例，胃体肿瘤2例。患者术前均经影像学及超声内镜评估其TNM分期，术前均未行新辅助放化疗或转化治疗。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取头高足低仰卧分腿位，脐下取纵行切口穿刺10 mm Trocar作为观察孔，左、右腋前线肋缘下两指穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右腹直肌外侧缘穿刺5 mm、12 mm Trocar。术者与助手分别立于患者左、右侧，扶镜医师立于患者双腿之间。全胃游离及淋巴结清扫依据《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》完成，充分分离腹腔段食管8～10 cm，通过束带阻断食管胃结合部，牵拉束带防止食管回缩，于食管下端阻断带上方右侧开口。将距Treitz韧带远端20～30 cm处空肠经横结肠前方上提至食管下端，观察空肠系膜是否过度牵拉并作出调整，在系膜无明显张力的情况下于空肠对系膜缘开口，采用60 mm直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合。完成吻合后，于吻合口空肠一侧的系膜缘无血管区开口，再用60 mm腔镜直线切割闭合器离断已吻合的食管空肠，关闭其共同开口。分离空肠系膜并切除部分空肠，减小肠系膜张力。将全胃及大网膜等置入标本袋，于食管空肠吻合口张力最大处缝合加固2～3针。距食管空肠吻合口远端约50 cm，采用60 mm直线切割闭合器行近远端空肠侧侧吻合。将标本移出腹腔，检查有无活动性出血，彻底止血并反复冲洗，于脾窝、食管空肠吻合口附近放置腹腔引流管1根。

1.3 结果 手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间平均(192.4±41.56)min，术后平均住院(8.3±4.23)d。术后均未出现吻合口狭窄、出血、漏及倾倒综合征、肠梗阻等并发症，围手术期无死亡病例，患者均顺利出院。

2 护 理

2.1 术前准备 (1)术前沟通：术前1 d下午访视患者，查阅病历，了解患者一般情况，并告知手术注意事项，缓解其紧张情绪，嘱患者术前12 h禁饮食。(2)仪器设备的准备：腹腔镜监视器、冷光源、传导系统、CO2气腹装置、高频电刀、超声刀。(3)专用器械的准备：10 mm Trocar 1枚，5 mm Trocar及12 mm Trocar各2枚，气腹针，无损伤抓钳2把，分离钳2把，肠钳2把，吸引器头，钛夹钳，腹腔镜连续血管夹，腹腔镜5叶状显露器，腹腔镜切割缝合器(60 mm)，一次性切口保护圈等。腔镜器械、腔镜吸引体系、腔镜五件套、3D镜头、超刀线、冲洗管等。(4)器械灭菌情况：腔镜器械、电凝线使用低温等离子消毒灭菌。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合 选择明亮、宽敞的手术间，调节适宜温度为24～26℃。腔镜显示屏置于床头,左、右各一个，能量平台置于床左侧。患者平卧于手术床中间，骶尾部位于手术床背板下缘凹槽面上约3 cm处。术前与麻醉医生及外科医师三方核对患者，建立静脉通路并妥善固定(预防医疗器械相关压力性损伤)，协助麻醉医生麻醉，留置导尿。全身麻醉后患者取头高足低仰卧分腿体位，患者平卧至合适位置即臀部恰好位于分腿板上方边缘，以免麻醉后再次调整体位。用准备好的包布/大开刀巾将患者一侧腿部包裹好，松紧适宜，长度以能遮盖患者脚趾为宜；腿下垫硅凝胶长方垫；分别于膝关节以上、小腿中部肌肉丰满处用粘性绷带固定，松紧适宜。同法将另一侧腿部包裹固定。松开固定手术床腿板的螺丝，根据手术需要调整两腿板之间的角度(不超过60°，以能站下一人为宜)，拧紧螺丝固定腿板。将电极板贴于患者肌肉血管丰富、皮肤清洁干燥处。将患者双上肢合理放置于身体两侧，以大开刀巾妥善包裹固定，松紧适宜。粘贴眼贴，保护患者双眼。取包布/大开刀巾一块覆盖患者乳头平面以上皮肤，一块遮盖患者头部，做好保暖及预防头面部医疗器械相关性压力性损伤的预防并固定头架。连接能量平台与腔镜系统，术中根据手术位置及时调整腔镜显示屏等位置，注意术中线路扭曲、打折等现象，保证各系统工作正常。术中协助麻醉医生、外科医生及时调整胃管、空肠营养管位置，如入室时患者即插有胃管、营养管，可通过胃管吸除空气进行减压，待医生探查决定可手术后，将胃管、营养管退至刻度的30 cm处。及时调整术中患者体位，清点缝针、纱布，确认标本，写好护理记录。术中严密关注手术进展，做好术中管理工作，及时提供手术所需物品，保证手术顺利进行。

2.2.2 器械护士的配合 器械护士提前15 min洗手上台，准备器械。配合医师常规皮肤消毒、铺巾。配合巡回护士连接好能量平台及吸引器套件。检查电凝吸引器完整性，如有破损，可裁剪16号T管制作保护套，保护套应完全包裹住电凝吸引器前端破损的部位，术后注意清点;防止术中使用电凝吸引器时漏电，损伤正常组织。患者双侧制作保护兜，左侧放置吸引器，右侧放置助手所用腔镜器械，避免术中器械滑落无菌区。术中行血管离断及淋巴结清扫时，需根据清扫位置及时提醒巡回护士改变脚踏位置。清扫No.4d、No.6组淋巴结时，将脚踏由左侧床尾移至左侧床头；清扫No.4sb、No.10、No.11组淋巴结时，将脚踏由左侧床头移至左侧床尾。离断十二指肠后递3-0可吸收缝线(长度约18 cm)行十二指肠残端缝合。离断胃左动脉时，保留端上两个锁扣夹，其余血管均为一个锁扣夹。不保留端均用钛夹封闭。行侧侧吻合时在直线切割闭合器上用无菌油润滑。器械护士密切关注手术进展，及时传递器械与纱布，术中及时通过吸烟装置放出烟雾，保持术野清晰。取出切除胃标本时，剑突下切口与脐连线切开4～5 cm作辅助切口，传递一次性切口保护套，胃标本由中间提出切除，以保护切口不被污染。术后常规留置病理标本送检。术中需即时与外科医生确认标本名称，湿生理盐水小纱布包裹，组织钳夹持。台上有多个标本时，为避免混淆，及时与巡回护士核对后装标本袋并标记。术中取出不知名组织时，需与外科医生确认是否留送病理，避免随意丢弃。重建完成后，冲洗腹腔，放置引流管时根据要求准备引流管，置于食管-空肠附近由右上腹穿刺孔引出，递角针四号线固定引流管，清点物品无误后逐层缝合切口。术中严格遵守手术隔离原则，术中淋巴结等小标本可使用一次性指套等通过Trocar孔取出，术中大标本需置入保护套或一次性标本袋中取出，同时解除气腹时先排尽气体，再拔除套管，避免“烟囱”效应。术中镜头模糊时可用无菌温生理盐水浸泡或碘伏消毒垫擦拭。

2.3 术后护理 巡回护士与器械护士清点用物，确认标本送检合格，外科医生与麻醉医生将患者送入麻醉恢复室，将患者物品及手术情况进行交接；恢复室按全麻常规护理，注意观察患者生命体征及腹部情况。

3 讨 论

腹腔镜全胃切除联合食管空肠π吻合术是安全、可行的，优质的护理配合是手术成功的关键因素之一，可提高患者术后生活质量，具有较好的近期疗效[4]。本组11例手术无一例中转开腹，术后均未出现吻合口狭窄、出血、漏及倾倒综合征、肠梗阻等并发症，围手术期无死亡病例，患者均顺利出院。食管空肠π吻合不但安全、可行，同时巧妙避免了其他全腹腔镜食管空肠吻合中共同开口关闭这一技术难点，有效简化了手术过程。此外，肿瘤切除范围等各项指标均能达到根治要求，具有康复快、出血少、对机体功能影响小等微创优势[5]。但π形吻合也存在一定问题，即无法在吻合结束前判断肿瘤切缘，并不能适于所有食管胃结合部肿瘤[6]；其次，π吻合强调检查肠系膜张力，若肠系膜张力过大，可能增加吻合口漏的发生率[7]。

腹腔镜全胃切除联合食管空肠π吻合术是较新的术式，手术难度、技术要求较高，术前应充分做好患者的心理护理，消除其疑虑与担心，并重点作好胃肠道准备。此外，术前巡回护士、器械护士需充分熟悉术中操作，并提前与外科医生沟通，做好充分的硬件与心理准备，术中与外科医师密切、协调配合，遵守腹腔镜手术操作规程，严格执行手术隔离技术，以保证手术的顺利进行及患者的康复。