手术治疗直肠脱垂的研究进展

祝 琦，陈显韬，宋小平

（四川省广安市人民医院肛肠科，四川 广安 63800）

直肠脱垂是一种盆底功能障碍性疾病，是指患者的肛管、直肠或乙状结肠下端的肠黏膜松弛下移，脱出其肛外。直肠脱垂患者的病理改变包括肛提肌松弛、Douglas陷凹过深、乙状结肠冗长、肛门括约肌松弛、骶直肠固定组织丧失或薄弱。直肠脱垂的发病率约为0.5%。老年人和女性直肠脱垂的发病率较高。相关的研究结果显示，50岁以上的女性直肠脱垂的发病率是同年龄段男性的6倍，有50%～75%的直肠脱垂患者合并有肛门失禁的症状，有25%～50%的直肠脱垂患者合并有排便困难的症状[1]。进行手术是临床上治疗直肠脱垂的主要方法。目前可用于治疗直肠脱垂的手术多达一百多种[1-2]。根据手术入路的不同可将治疗直肠脱垂的手术分为经会阴手术、经腹手术及经骶手术。本文主要是研究手术治疗直肠脱垂的进展。

1 直肠脱垂的发病原因和机制

导致直肠脱垂发生的主要因素包括：1）相关组织解剖位置异常。患者直肠前凹陷处的腹膜反折过低，在腹内压较高时，其肠襻压迫直肠前壁，导致直肠下移。患者的结肠系膜过长，其乙状结肠的活动度过大，导致乙状结肠下移。2）盆底组织薄弱。患者的肛提肌和盆底肌肉先天发育不良，或后天发生损伤、萎缩、神经营养不良，导致其盆底肌松弛，无法支持、固定直肠，导致直肠下移。3）腹内压高。患者罹患便秘、腹泻、排尿困难、咳嗽等疾病或多次进行分娩，可使其腹内压长期处于较高的状态，将其直肠向下推动，导致其直肠下移。

目前关于直肠脱垂的发病机制主要有两种学说，即滑动疝学说和肠套叠学说。滑动疝学说是指患者腹腔内长期较高的压力作用于其后盆底处相对较薄的Douglas陷凹，将直肠前壁压入直肠壶腹内，导致其肛提肌裂孔扩大，使直肠失去周围组织的支撑，从而脱出其肛外。肠套叠学说是指患者腹腔内长期较高的压力对直肠上段骶岬固定处造成损伤，使松弛的乙状结肠逐渐向下套入直肠与乙状结肠的结合部，套叠的肠管会逐步向下推移。这一过程重复多次后，患者套叠的肠管会逐渐加重，最终脱出其肛外。近年来，肠套叠学说获得了更多学者的认同。

2 经会阴手术治疗直肠脱垂

经会阴手术常用于对年龄偏大或身体较虚弱的直肠脱垂患者进行治疗。与使用经腹手术和经骶手术相比，使用经会阴手术治疗直肠脱垂的安全性较高，对患者造成的创伤较小，但术后其病情的复发率较高。临床医生一般为存在以下情况的患者选用经会阴手术进行治疗：1）进行经腹手术后病情复发。2）存在放疗史。3）存在盆腔手术史。4）避免发生性功能障碍。5）合并其他相关疾病，不适宜进行经腹手术。

2.1 药物注射疗法治疗直肠脱垂

药物注射疗法是指将药物注射到直肠脱垂患者的直肠黏膜下层或直肠周围的间隙中，引起无菌性炎症反应，使其直肠周围产生纤维粘连蛋白，将肠黏膜与肌层、直肠、周围组织粘连固定，从而治疗直肠脱垂。使用药物注射疗法治疗直肠脱垂操作简单，费用低，对患者造成的创伤小，安全性高。但使用该手术治疗直肠脱垂未能从根本上改善患者直肠的结构及生理功能，因此其术后病情的复发率高。且使用该手术无法有效地治疗严重的直肠脱垂。临床医生在治疗直肠脱垂时常将药物注射疗法与其他手术联合使用。

2.2 黏膜柱状结扎术治疗直肠脱垂

临床医生在进行黏膜柱状结扎术时一般以齿状线上0.5 cm处的直肠黏膜作为结扎的下端，将直肠脱垂的最上端作为结扎的上端，然后由下向上纵形提起直肠黏膜（可适当提起部分浅肌层），对直肠黏膜进行“8”字贯穿缝扎。缝扎的针数根据患者直肠脱垂的长度确定。一般来说，柱状结扎位点为直肠黏膜上3点、7点及11点的位置，各个结扎位点之间的距离约为1 cm。使用该术式治疗直肠脱垂时视野清晰，对患者造成的创伤小，可有效地恢复其直肠的解剖位置。但使用黏膜柱状结扎术治疗直肠脱垂不能切除冗长的肠管，因此患者病情的远期复发率较高。使用该手术治疗轻度脱垂可获得良好的效果，但治疗严重直肠脱垂的效果较差。临床医生在治疗直肠脱垂时常将黏膜柱状结扎术与其他手术联合使用。

2.3 Thiersch手术治疗直肠脱垂

最早进行Thiersch手术的方式是将金属环放在患者肛门的皮下，环绕松弛的肛门括约肌，从而起到固定直肠位置的作用。但金属环被置入患者皮下后可引起局部组织坏死、感染，且金属环可能发生松弛断裂，导致治疗失败。后来Thiersch手术中使用的金属环逐渐被其他材质的环所替代。使用Thiersch手术治疗直肠脱垂操作简单，在局部麻醉下即可完成手术，对患者造成的创伤小，但疗效较差，其术后病情的复发率高。该手术可作为对无法耐受全身麻醉和其他手术的患者或轻度直肠脱垂患者进行姑息治疗的辅助疗法之一。目前临床上很少单用Thiersch手术治疗直肠脱垂。临床医生常将Thiersch手术与其他经会阴手术联合用于治疗直肠脱垂。

2.4 Altemeier手术治疗直肠脱垂

Altemeier手术在1971年由Altemeier报道并推广。该手术的适应证包括：1）患者全层直肠脱垂的长度大于5 cm或患有嵌顿性直肠脱垂。2）患者的年龄较大，身体虚弱。3）患者不愿接受经腹手术。进行Altemeier术的主要步骤为：切开外层肠管，打开盆底腹膜，确定近端肠管的预切除线，游离肠管，重建盆底腹膜，暴露肛提肌平面，重塑肛提肌，离断近端肠管，吻合肠管和肛管。使用该手术治疗直肠脱垂操作简单，患者术后住院的时间短，其术后并发症的发生率较低。与使用经腹手术相比，使用Altemeier手术治疗直肠脱垂可避免对患者的泌尿生殖神经造成损伤。但使用Altemeier手术治疗直肠脱垂的远期疗效不佳，患者病情的复发率较高。

2.5 Delorme手术治疗直肠脱垂

Delorme手 术 最 早 由 法 国 的Delorme提 出。进 行Delorme手术的主要步骤为：在齿状线上方1～2 cm处环形切开直肠黏膜和黏膜下层的组织，袖套状剥离脱垂的直肠黏膜，显露直肠环形肌层，直达脱垂直肠黏膜的顶点，从一侧黏膜切缘进针，穿过数处肌层，折叠缝合肌层4～5次，从另一侧黏膜切缘出针，多次重复缝合肌层，环状吻合肠管。使用Delorme手术治疗直肠脱垂可切除脱垂的直肠黏膜，缝合乙状结肠浆肌层及直肠，使直肠提升到肛提肌水平线的上方，恢复直肠的解剖位置，并增强括约肌收缩的能力[3]。使用该手术治疗直肠脱垂操作简单，无需打开患者的腹壁，不会损伤男性患者的生殖神经，其术后康复快。Delorme手术适用于对年龄大、体质弱、并发症多、不能耐受开腹手术的直肠脱垂患者及直肠低位较短脱垂的患者进行治疗。但使用Delorme手术治疗直肠脱垂后，患者远期的病情复发率高。

2.6 Gant-Miwa手术治疗直肠脱垂

进行Gant-Miwa手术的方法为：用弯钳提起直肠黏膜及黏膜下层的组织，用可吸收缝线穿过黏膜下层，纵向贯穿“8”字缝合直肠黏膜，围绕钳尖环形结扎直肠黏膜，每一圈有4～6个结扎点，自脱垂直肠黏膜的顶部开始，一直结扎到肛管齿状线上方。使用Gant-Miwa手术治疗直肠脱垂可结扎患者的直肠黏膜，从而缩小其直肠黏膜的体积，使直肠黏膜回缩到肛内。但单独使用该手术治疗直肠脱垂，患者病情的复发率较高。因此临床上一般将Gant-Miwa手术与Thiersch手术联合用于治疗直肠脱垂。

2.7 吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠脱垂

1998年Longo首先使用吻合器痔上黏膜环切术治疗严重脱垂性痔病。使用该手术治疗脱垂性痔病可阻断患者部分肛门直肠血管终末支的血流，减少痔的血供，使痔逐渐缺血萎缩、坏死，并将脱垂的直肠黏膜向上提升。随后，国内相继有医生使用吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠脱垂。使用该手术治疗直肠脱垂可环状切除直肠壶腹与肛管之间的直肠黏膜，提升脱垂的直肠黏膜，恢复肛管、直肠的正常解剖位置，提高盆底肌群的支持功能。吻合器痔上黏膜环切术可用于对直肠内脱垂或轻中度完全性直肠脱垂患者进行治疗。使用该手术治疗直肠脱垂对患者造成的创伤小，其术后康复的速度快，并发症的发生率低，但其病情的远期复发率较高。导致此类患者病情复发的原因可能是术中使用的吻合器直径较小，容量有限，切除的直肠黏膜及黏膜下组织不足[4]。临床医生在使用吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠脱垂时应选用容量较大的吻合器，以便获得良好的治疗效果。

3 经腹手术治疗直肠脱垂

可用于治疗直肠脱垂的各类经腹手术主要区别在于术中游离直肠的程度、固定直肠的方式及是否切除乙状结肠。经腹手术可用于对重度直肠脱垂患者及进行经会阴手术治疗失败的患者进行治疗。使用经腹手术治疗直肠脱垂对患者身体状态的要求较高，因此术前应严格评估患者对手术的耐受度。与使用经会阴手术相比，使用经腹手术治疗直肠脱垂操作较复杂，对患者造成的创伤较大，其术后康复的速度较慢，并发症的发生率较高，但术中的视野更好，可更直观地观察到其盆底的情况，其远期病情复发率也较低。需要注意的是，对中青年男性直肠脱垂患者进行经腹手术治疗前，应告知其进行手术治疗可能会损伤其盆腔自主神经的功能，影响其性功能。

3.1 直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂

使用直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂时，可使用补片悬吊、固定脱垂的直肠，将直肠的解剖位置恢复正常，闭合或抬高Douglas陷凹。直肠悬吊固定术主要包括Ripstein手术、Wells手术、Orr手术及Nigro手术等。使用Ripstein术治疗直肠脱垂可将患者的直肠抬高，并悬吊、固定于其骶前筋膜上，恢复其直肠的弧度，提高其直肠的位置。该手术可用于对存在严重直肠内套叠的患者及骶骨直肠严重分离的患者进行治疗。使用Wells术治疗直肠脱垂可将直肠游离到肛直环后壁，切断部分直肠侧韧带，将补片置于骶骨前的骶骨凹内，并将直肠上拉，与补片缝合在一起。使用Orr术治疗直肠脱垂可解剖直肠的前壁和后壁，悬吊、提高直肠。使用该手术治疗完全性直肠脱垂及直肠内脱垂的效果显著，安全性高，患者术后排便困难的发生率及病情的复发率均较低[5]。使用Nigro术治疗直肠脱垂可将直肠固定在补片上，并将补片缝合在耻骨梳韧带上，重建肛直角。该手术可用于对肛直角基本消失的完全性直肠脱垂患者进行治疗。

3.2 直肠脱垂修补术治疗直肠脱垂

直肠脱垂修补术主要包括Moschcowitz手术、Graham手术、Frykman手术、Pemberton手术及Anterior resection手术。使用Moschcowitz手术治疗直肠脱垂可将脱垂的直肠拉向头侧，并环形多层缝合Douglas陷凹（第一层缝合线距离陷凹2 cm左右，一般缝合4～7层）。使用Graham手术治疗直肠脱垂需切开Douglas陷凹的底部，分离直肠前间隙至肛提肌水平位置，将直肠上提，在直肠前间断缝合肛提肌，使直肠后移到到骶骨凹处，再重新缝合Douglas陷凹，从而抬高盆底。进行Frykman手术的主要方法是：分离直肠前、后间隙到肛提肌水平位置，使直肠保持向上的张力，将直肠固定在骶前骨膜上，游离整个降结肠及乙状结肠，使结肠从脾曲部开始向下垂直，切除过长的肠管，吻合肠管断端，缝合Douglas陷凹，将陷凹内多余的腹膜游离、切除，将腹膜重新覆盖在盆底上。进行Pemberton手术的方法是：提起乙状结肠，分离直肠后间隙至肛提肌水平位置，向上拉出脱垂的直肠，将直肠固定在骶前结缔组织和盆壁筋膜上，折叠缝合乙状结肠袢状，将乙状结肠与左侧腹壁及左侧髂窝组织缝合。使用Anterior resection手术治疗直肠脱垂能切除患者直肠上段和多余的乙状结肠，从而提高其直肠的位置，防止其术后发生便秘。相关的研究结果显示，为进行Anterior resection手术的直肠脱垂患者在骶前放置引流管有助于其局部形成纤维化瘢痕，从而更好地固定其直肠的位置[6]。使用直肠脱垂修补术治疗直肠脱垂不需要使用补片等材料，可重建患者的盆底结构，修复其盆底薄弱的部位。

3.3 腹腔镜手术治疗直肠脱垂

近几年，腹腔镜技术逐渐被用于治疗直肠脱垂。临床上可用于治疗直肠脱垂的腹腔镜手术主要包括腹腔镜腹侧直肠固定术、腹腔镜腹侧直肠补片固定术、腹腔镜直肠切除固定术、腹腔镜直肠缝合固定术、腹腔镜前侧直肠固定术及腹腔镜后侧直肠固定术[7]。与使用开腹手术相比，使用腹腔镜手术治疗直肠脱垂的操作视野更清晰，对患者造成的创伤更小，其承受的痛苦较少，腹腔及切口感染的发生率较低，术后康复较快。部分无法耐受开腹手术的直肠脱垂患者可使用腹腔镜手术进行治疗。进行腹腔镜手术后直肠脱垂患者可发生便秘、肠梗阻、肠狭窄、腹腔及切口感染、排尿障碍及性功能障碍等并发症[8]。有学者认为，在为直肠脱垂患者进行腹腔镜手术前对其进行排粪造影 （女性加行阴道造影）及盆腔磁共振检查可及时发现其合并症，以便及时在术中对其采取对症治疗[9]。

3.4 机器人手术治疗直肠脱垂

目前使用机器人手术治疗直肠脱垂的方案还处于小样本研究阶段。SwainSK等[10]研究的结果显示，接受达芬奇机器人手术后，完全性直肠脱垂患者的平均住院时间为2.2d，其盆腔组织的功能及预后均令人满意，未发生并发症，且其病情未复发（平均随访时间为8.8个月）。部分学者尝试使用机器人手术对年龄较小的直肠脱垂患者进行治疗[11]。与使用腹腔镜手术相比，使用机器人手术治疗直肠脱垂的操作更加精确，定位能力和视野的稳定性更好，但耗时较多[12-13]。目前尚无权威的实践研究证实使用机器人手术与使用腹腔镜手术治疗直肠脱垂的整体效果差异较大。使用机器人手术治疗直肠脱垂的临床价值仍需进行多中心、长期的研究。

4 经骶手术治疗直肠脱垂

临床上治疗直肠脱垂的经骶手术为经骶直肠脱垂修补术。进行经骶直肠脱垂修补术的方法是：在骶尾部做切口，切断肛尾韧带，切除下段尾骨和骶骨，切开盆壁外的筋膜，结扎、切断骶中动脉，钳夹、切断、结扎直肠侧韧带，游离直肠，在直肠前上方打开陷凹处的腹膜，结扎、切断肠系膜血管，游离陷凹处的腹膜，在直肠前缝合肛提肌，高位封闭Douglas陷凹，切除多余的直肠及部分乙状结肠，吻合肠管断端，关闭骶前筋膜[14]。使用该手术治疗复发性完全性直肠脱垂的效果显著，但术中需要切除骨性组织，易对骶神经造成损伤[15]。因此，目前临床上很少使用经骶手术治疗直肠脱垂。

5 结语

目前临床上主要使用经会阴手术及经腹手术治疗直肠脱垂。笔者认为，经腹手术中的腹腔镜手术及机器人手术会成为以后治疗直肠脱垂的主要术式。临床医生应对直肠脱垂患者进行详细的检查，根据其病情为其选用合适的手术进行治疗，从而恢复其盆底组织的正常解剖结构，消除导致其发生直肠脱垂的因素，争取获得最优的疗效。