探讨《伤寒论》中阴性症状在临床诊疗中的意义

于清茜，曾舒意，陈启亮，2，陈凌琦*，李灿东

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510006）

在中医诊断中，阳性症状和体征的诊察固然重要，但阴性症状的收集亦不可或缺。 阴性症状，即不存在或没有表现出的症状［1］。 《伤寒论》中关于阴性症状的描述，如安静、不转矢气（矢气即气体从肛门泄漏）、能食、无汗、小便利、不结胸、手足温等，其不仅能直接点明病性、病位，揭示疾病的进退，反映疾病现状，还能标示疾病的本质，帮助判断预后。 如果医者忽视阴性症状，对其认识不清，往往容易造成误诊误治。 笔者根据《伤寒论》中出现阴性症状的部分条文，从望、闻、问、切四诊的角度出发，分析其产生误诊的原因， 阐述阴性症状对避误的重要意义，望能为中医临床避误带来启发。

1 望神察色，谨守阴阳之变

《难经·六十一难》云：“望而知之谓之神”。望神，可以了解患者精气盈亏、脏腑盛衰，帮助判断病情轻重及预后。 临床以热退身静为邪去正安的得神之象，但仲景指出有时“身静”并非皆是得神之象，如第61 条云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 ”昼日人体阳气旺盛，更得天时阳气之助，与阴邪相争，出现肢体躁动不宁而不自知的躁烦证，但患者在经误治后已肾阳虚衰，夜间阳衰阴盛，阳不能与阴相争，故“夜而安静”，医者应明辨“安静”这一阴性症状不是神恬气怡，而是患者白日烦躁不宁后，出现精神疲惫、似睡非睡状态［2］。 同样第130 条中提及：“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”脏结邪结在阴分，故无发热、心烦、口渴、汗出等阳热证候，虽有心下、胁腹部疼痛， 但是患者处于相对安静无躁动的状态，提示正气内虚，无力与邪相争。 医家针对脏结证，应该整体审察患者的精神状态以判断脏结的病情轻重， 应知邪气侵犯或情志内伤等致五脏功能失常，阳气接近耗竭，病情严峻，惟有谨守阴阳寒热的变化，才能减少误治。

《灵枢·本脏》言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。 ”患者神的表现往往是无意之时表现最真，故医家在接触患者之初，便要静心凝神，仔细观察，以医者之神判定病者之神，通过临床望诊，重视对患者神气盛衰的第一直觉， 从而持之以恒地验证、完善和提高自己的望诊技术，避免误诊。

2 听声审音，细察虚实盛衰

《四诊抉微》有言：“听声审音，可察盛衰存亡”，并指出：“声应于外者，有若桴鼓之捷也”。强调了听声音在疾病诊断中的重要作用。 《伤寒论》第209条云：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。 若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。 若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。 欲饮水者，与水则哕……不转矢气者，慎不可攻也。 ”矢气过多提示有脾胃虚寒、寒湿内聚、宿食停滞、湿热蕴结或气机不畅［3］。 此条文论燥屎形成与否的试探性诊断及治疗。病人不大便六七日，未见明显的腹满痛、潮热、谵语等症，其燥热结实的程度不甚明了，预知燥屎是否形成，可服用少量小承气汤试探；若燥屎不动，气自缝隙而出，说明阳明腑实已成，大便已硬结，所以凡转矢气者为燥屎，但小承气汤药力较轻尚不能泻下燥屎，故可用大承气汤攻下；如果不转矢气，是燥屎未成，肠间未有缝隙，气不得行，是肠热脾寒，大便初硬后溏，不可攻下，苦寒攻下更伤中气，脾胃损伤，出现腹部胀满、不能食等症状，甚至由于脾胃衰败，胃气上逆，出现饮水呃逆的症状。医家在诊治疑似病难以决断时， 恰当运用药物试探，把握好“不转矢气”这一阴性症状，并将其作为调整用药的重要依据，对于提高疗效、避免误治有着积极的作用。

人体的各种声音和气味，都是脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，仲景在《伤寒论》中也以患者的语言、咳嗽、喘息、呕吐等作为闻诊的主要内容。而“四诊之闻，不专主于听声音也”，后世医家将闻诊从耳听扩展到鼻嗅，使闻诊内容得以丰富。 所以临床应重视辨别“音”与“味”之变化，为临床辨证论治提供依据。

3 问为首务，明辨证象机变

《伤寒论》中大多数症状由问诊获取，张景岳更以问诊为“诊病之要领，临证之首务”，充分说明问诊的必要性。 然而，医家在问诊时若未捕捉到阴性症状，往往也会导致误诊。

3.1 能食是否，判病邪轻重 如第215 条云：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”阳明病谵语，是里热炽盛，上扰神明所致，潮热为邪热归于阳明已成腑实的特征。 徐大椿说：“能食非真欲食，不过粥饮犹可入口耳。 不能食，则谷气全不可近，肠胃实极故，亦大承气汤下之。 ”此处以能食与不能食辨阳明腑实之微甚，能食说明阳明病虽有腑实燥结，但尚未影响到胃的受纳，故能食，并未到不能进食的地步，小承气汤轻下通便即可。 若医家对患者的饮食情况不加以详问，忽视患者体质、感邪轻重，则很有可能妄用猛剂大承气汤攻之，而伤其正气。 故根据患者饮食受纳情况判断病邪之轻重、病情之缓急，能够减少误诊误治。

3.2 汗出有无，判津液存失 临床常以汗出有无来判断病邪的性质和机体正气的亏虚。 第196 条云：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 ”阳明病多属实热证，津为热迫，理当多汗。 今阳明病反无汗，究其原因，实为素体津气久虚，汗出无源，热不得越，故出现身痒如虫蚁在皮内爬行的感觉，故医家不可辨其为阳明病而治以清热攻下，导致津液更伤。 此条与23 条的麻黄桂枝各半汤之“身痒”不同，彼为寒邪郁于肌表，气血周行不利，汗欲出而不得出，故身痒，治用辛温小汗法以祛邪。 此则当益津气，充汗源，兼清阳明郁热。 可见在诊病时，询问汗出的情况以判断津液之有无，能帮助医者辨清邪正盛衰，矫正经验性思维定势。

3.3 小便利否，判病变时机 问小便可知脏腑功能状态和体内津液代谢情况。 临床中“小便利”也常作为阴性症状出现，如第395 条：“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之……小便利，止后服。”水气为病，多以小便不利、肿满为特点，《金匮要略》有言：“腰以下肿，当利其小便。 ”牡蛎、泽泻散逐水之力较猛，“小便利” 是服药后病邪祛除的表现，若继用药性猛烈的药物，则影响正气来复，不利于疾病好转［4］。 所以从小便利与不利，把握邪正相争病机变化，做到中病即止，才能避免误治。

4 切按结合，探清病位病机

按诊与脉诊同属于切诊，但长期以来受封建思想的束缚和对解剖定位认识的不足，导致许多医生不重视按诊，这也是误诊的原因之一。 按诊对于判断病位、病情以及鉴别疾病都有不可替代的作用。

4.1 胸腹硬软，明病性虚实 第347 条：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。 ”伤寒五六日，若表邪入里化热，与痰水相结则成结胸证，症见胸胁满痛拒按，心下痛，按之石硬。此言“不结胸”，即胸胁按之不痛，便可排除邪在上焦；“腹濡”即腹部按之柔软，但医家不可轻易将其认作常态，应结合脉象加以详察，切按“脉虚”，可知里无实邪结聚，阴血不足，阳气不得四布，决非热证、实证，故不可贸然攻下，治宜养血温经。

4.2 手足寒温，明病机顺逆 在诊病时按摸患者手足部位的冷热程度，能明辨病情的虚实、寒热和顺逆。 287 条中的“手足温”属于阴性症状，“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。 ”少阴阴寒内盛，寒邪凝滞，故手足逆冷、脉紧，但今见“脉暴微”提示脉搏由紧突然变为和缓，是寒邪退却之象；而手足转温说明阳气来复，阴阳之气已相顺接，人体阴阳之循环运动恢复，疾病向愈。 医家应结合病情顺逆体察患者手足温这一阴性症状，急温阳以复脉，尚有救治的可能。 倘若未发现患者手足已温，迁延失治，错过温阳的最佳时机，则易致邪气来复，难于救治。 因此临证之时，不忘体察患者皮肤之寒温，明晰病机顺逆变化是减少误诊误治的有效手段。

5 总 结

中医诊断强调整体察病，因此要对患者进行全面检查和了解，多角度收集病情资料，为进一步辨治疾病奠定坚实的基础。 而要保证临床资料的全面、准确、详尽，必须强调诊法合参，结合天、人、时等信息，并在运用四诊时相互参照、补充。 现今许多医者忽略诊法结合，甚则以一诊代替四诊的做法尤不可取，正如《医门法律》言：“望闻问切，医之不可缺一”［5］。 因此更要求临床医者提高四诊能力，审慎明辨。

在临床上患者的阳性体征越多越利于诊断，医生通常采用综合归纳诊断的方法；但若阳性体征较少或不足以做出明确诊断时，此时便要求医生善于利用阴性体征来作排除诊断［6］。 阴性症状能帮助辨别病性、病位，判定病因、病机，判断预后、转归，作为药物中病和停药的指征，并矫正经验性思维定势。所以四诊时关于阴性症状的采集切不可忽视：首先，医者应收集并深入分析阴性症状，审清病位，辨明阴阳寒热，把握病机顺逆变化和疾病发展阶段；其次，根据阴性症状所提示的信息，判断病邪轻重、预后转归；再者，将阴性症状作为调整用药的重要依据，守方而不拘泥，严防过剂伤正，如此才能减少误诊误治。

辨证的第一步是“发现”，发现异常、发现症状，中医之所以“无证可辨”，根源也在于没有发现。 不可否认，当传统四诊存在局限性时，就需要借助现代科技手段，因此应加快中医诊法客观化现代化进程，并将其纳入中医诊断中去。此外，笔者认为在借助现代化诊疗的同时，亦需要重视“阴性症状”在临床中的意义，即当患者理化指标并未达到确诊标准，但其已出现症状，处于欲病态时，须考虑及早干预、及早治疗。