经腹腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌

汪 洋，邵林海,白杨开，李学松，方 冬，夏 勇，张战宏，拓志勇，兰海河，王亚佟，赵超群，何 宁

(1.陕西省汉中市中心医院泌尿外科，陕西汉中 723000；2.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)指起源于肾盂及输尿管的尿路上皮恶性肿瘤，肾脏输尿管全长切除术依然是UTUC治疗的金标准[1-2]。在肿瘤治疗效果方面，腹腔镜手术和开放手术无差异[1,3]。我们采用北京大学泌尿外科研究所(Institute of Urology,Peking University，IUPU)经腹途径腔镜一体位肾输尿管全长切除术，该手术使用定制的哈巴狗钳改良输尿管末端切除术，可以避免更改体位和切口造成手术时间延长、创伤增大，效果满意，并将其与较常用的后腹腔镜联合经尿道电切镜肾输尿管全长切除术的临床疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年2月至2021年4月在汉中市中心医院入院治疗的32例UTUC患者的围手术期资料及随访肿瘤复发和远处转移情况的临床资料。纳入标准：①单侧肾盂、中上段输尿管癌，术前分期为T1～T3N0M0期；②既往或同时不合并膀胱癌，对侧肾功能正常；③接受了腹腔镜肾输尿管全长切除术；④患者临床资料完整，利于随访。⑤所有入选对象均签知情同意书。排除标准：①双侧肾盂癌、输尿管癌或孤立肾患者；②未接受腹腔镜肾输尿管全长切除患者；③不完备随访信息病例。术前危险分层高危30例，低危2例[1]。美国麻醉学会评分：1级22例，2级8例，3级2例。根据手术方式分为改良组和传统组，改良组16例接受经腹腹腔镜一体位肾输尿管全长切除术，使用定制的哈巴狗钳改良输尿管末端切除术，传统组16例行联合尿道电切镜、腹腔后镜行肾输尿管切除术。两组患者的性别、年龄、肿瘤左右侧及位置比较差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法所有患者采用气管内插管全身麻醉。

1.2.1改良组 麻醉满意后取健侧60°斜卧位(以左侧为患侧举例)，Trocar位置如图1所示：于肋缘与左锁骨中线交点下0.5 cm做小切口，Veress法置入气腹针，注气压力至13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于左侧腹直肌外缘脐上3 cm置入10 mm Trocar，引入30°腹腔镜观察镜。直视下分别于左侧腹直肌外缘脐下3 cm、脐与左侧髂前上棘连线中外1/3点处及气腹针处置入10、12、5 mm Trocar，前两套管置入术者的腹腔镜操作器械。若病变在右侧，则Trocar位置对称放置。

A：改良组患者体位(以左侧为患侧举例)，Trocar位置a为镜头孔，Trocar位置b、c、d、e为器械孔；B：特制防滑哈巴狗钳闭合力可以提供10牛顿的力量，从而确保断端的完整闭合；C：特制防滑哈巴狗钳具有较大弧形和长度的设计，可以完全贴合膀胱袖状结构的基底线条，保证完整切除；D：传统组患者截石体位；E：传统组患者体位(以左侧为患侧举例)，Trocar位置a为镜头孔，Trocar位置b、c为器械孔；F：经尿道电切镜器械。

先沿结肠外侧Toldt线内侧打开侧腹膜，改良使用自制纱布卷将肠管推挡至内侧，充分游离肾脏，运用IUPU挑起技术，将肾下极及输尿管挑起，游离肾动、静脉，用Hem-O-lock夹闭后剪断。完整切除肾脏、肾周脂肪、Gerota筋膜。有淋巴结肿大的行淋巴结清扫[4]。后于下腹正中置入1个12 mm Trocar，调整Trocar布局，向下钝锐结合分离输尿管至膀胱开口，输尿管近端用Hem-O-lock夹闭，膀胱袖口部用特制的大夹力哈巴狗钳钳夹，于特制防滑哈巴狗钳(图1)上缘行膀胱袖状切除，用1-0可吸收线缝合膀胱开口，收线时同步撤出特制防滑哈巴狗钳(图2)。将切除的输尿管及肾脏装入标本取出器，下腹正中约5 cm切口取出标本，缝合切口。全部手术过程中泌尿系统在完全封闭状态下，无尿液外漏，避免肿瘤种植。

A:结扎处理肾蒂血管；B:输尿管末端帐篷样结构；C:一种特制防滑哈巴狗钳放在帐篷结构底部防止尿液溢出；D:输尿管末端膀胱袖状切除；E:腔镜下缝合；F:收线时同步撤出特制防滑哈巴狗钳。

1.2.2传统组 麻醉满意后取截石位，经尿道电切镜插入膀胱，于患侧输尿管膀胱开口周边2 cm环形切开膀胱黏膜，直达膀胱外脂肪，留置尿管，改健侧卧位(以左侧为患侧举例如图1)，常规经后腹膜入路腹腔镜切除肾脏，取第12肋下切口约5～7 cm，用手盲分输尿管，自切口取出标本，关闭各切口。

1.3 观察指标记录术中出血量(由吸引器内吸血量，及蘸血纱布重量和数量估测)、手术时间(通过查询麻醉记录单所得，包括术中调整体位、显示器位置等所耗时间)、术后引流量(留置引流管起止时间范围内)、拔除引流管及尿管时间、术后肿瘤复发情况(膀胱镜检查发现膀胱新生物，取活检，且病理报告为尿路上皮癌认定为肿瘤复发)，术后随访采用门诊复查方式。所有患者均随访1～28个月，术后2年内，每3个月复查膀胱镜，每6个月复查胸腹部CT；2年后上述复查时间间隔延长1倍。

2 结 果

两组共32例患者均成功进行手术，围手术期均未出现严重并发症，术后均予吉西他滨行膀胱灌注化疗。比较手术时间、出血量、术后引流量、拔除引流管时间、拔除尿管时间各项指标，改良组优于传统组，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。术后病理结果均为尿路上皮癌，观察组高级别10例，低级别6例，对照组高级别8例，低级别8例，两组病理分级比较差异无统计学意义(P=0.483)；标本切缘均为阴性。病理分期为T1N0M0期5例，T2N0M0期20例，T3N0M0期7例。T3期患者术后采用了4个疗程的吉西他滨+顺铂方案全身化疗。所有患者均随访1～28个月，术后随访时间差异无统计学意义(P>0.05，表2)，改良组随访患者无复发表现，传统组随访患者继发膀胱肿瘤2例，两组术后膀胱肿瘤复发情况无统计学意义(P=0.151)，其余均无瘤生存。

表2 两组间各项指标比较

3 讨 论

UTUC是一种相对少见但恶性程度高的泌尿系统疾病，发病率约占所有尿路上皮癌的5%～10%[1,5],而在我国比例为9.3%～29.9%[2]。UTUC和膀胱癌的形态学相似[1]，但是其恶性程度较膀胱癌高，预后差，具有多源性且更容易复发，此类患者术后生存率相对泌尿外科其他肿瘤差[6]。

腹腔镜下肾输尿管全切除术在肿瘤的根治效果方面与开放性手术相同，成为UTUC的标准术式。GARCIA[7]等比较腹腔镜与开放肾输尿管切除术对局部晚期上尿路移行细胞癌患者总生存期的影响(pT3～pT4)，前者延长总生存期有统计学意义。虽然腹腔镜下根治性肾输尿管全长切除术是UTUC的标准治疗方法，但是术后22%～47%的患者继发膀胱肿瘤[8-10]。预防 UTUC 患者继发膀胱癌，可使行根治性肾输尿管切除术的患者预后更好[11-12]。

肿瘤部位及输尿管末端处理需恰当、合理，输尿管末端的处理是肾输尿管全长切除的一个关键环节[13]。但是一个突出的问题是处理输尿管末端膀胱袖口切除时，它与膀胱内外继发癌的高风险相关[14]。SEISEN 等[9]认为腹腔镜下盲目钳夹输尿管残端膀胱是膀胱继发肿瘤的一个重要危险因素。输尿管末端膀胱袖口切除的方式多样，仍未能统一，主要包括内镜处理、经膀胱的及膀胱外处理等不同方式，各有利弊[15-19]。

经尿道输尿管口及膀胱袖状电切后推至膀胱外，膀胱内压必将超过腹膜或腹膜外间隙，膀胱内液外渗，存在播散风险。其次，输尿管中下段走行区及膀胱出血、尿外渗等风险，以及有时电切镜下不易辨别输尿管肿瘤界限，会造成肿瘤残存[17,20]。研究表明，膀胱袖状切除患者的肿瘤特异性生存及无进展生存都优于非切除者[21]。目前，经常通过末端使用Hem-O-lock 夹导致输尿管开口周围膀胱壁无法充分切除，GIA钉夹闭膀胱袖口部费用高， Hem-O-lock或吻合钉外露形成膀胱结石在临床上已经是一个不容忽视的问题[22]。

全腹腔镜一体位肾输尿管全长切除术是安全、可行、有效的[23]。本术式对肾蒂及输尿管附近淋巴脂肪组织的清理达到或超过开刀手术的水平，保持切除部分完整以及管腔的密闭性。我们改良完全经腹腔入路一体位肾输尿管全长切除术在于：①经腹腔入路空间较大，运用层面外科解剖切除肾脏输尿管，术野清晰；②术中患者一直保持健侧60°斜卧位,兼顾肾切除及输尿管全段切除，减少了因更换体位、重新消毒铺巾延长的手术时间和额外工作量；③Trocar布局使手术操作简单易行，术者在术中的操纵姿势更符合人体工程学，手、眼及监视器更轻易达到腹腔镜共轴原则，明显减少术中疲劳；并且手术动作操纵更协调、固性更高。④特别对于输尿管下段的处理，经腹途径较经腹膜后途径易于操作游离，暴露输尿管膀胱袖口结构比较容易。⑤腹腔镜手术中使用夹闭完整、实用、微创、方便应用的防滑哈巴狗钳来解决输尿管末端处理不足，不易损伤对侧输尿管口，止血可靠，减少了发生膀胱结石等并发症的可能性；术后可行即刻膀胱灌注化疗，也缩短了术后留置尿管的时间。

综上所述，经腹腹腔镜一体位肾输尿管全长切除和其他术式相比，具有手术步骤简洁、康复快等优点，短期随访效果好，易于掌握、推广。但本组病例数相对较少，后续需增加样本量，进行前瞻性、多临床中心随机对照研究，进一步评估该术式的可行性和安全性。