胎盘早剥诊疗措施研究进展

黄冬梅

（崇左复退军人医院,广西 南宁,530219）

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，处于正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部由子宫壁剥离[1]。胎盘早剥发生后可导致孕产妇失血性休克、产后出血及孕产妇死亡等，同时还将导致新生儿不良结局概率增加，如早产儿、胎儿窘迫、新生儿窒息等，对母婴生命健康造成严重威胁。目前临床推荐应用胎盘早剥分级标准并结合孕妇与胎儿实际情况对病情进行评估与判断，但尚无一种准确、理想的方法预测胎盘早剥的发生[2]。而胎盘早剥的预后与早期诊断与及时的治疗存在密切关联，因此，如何尽早预测胎盘早剥并选择合理的方式进行治疗一直是产科医生关注的问题。

1.胎盘早剥相关概述

胎盘早剥是女性妊娠晚期最严重的并发症之一，具有发病急骤、进展迅速的特点，若不能及时发现并治疗，即有可能诱发如弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭、产后出血等严重并发症[3]。目前对于胎盘早剥国外应用Sher分类法分为I-III度，即：(1)I度：轻症，多以外出血为主，一般可见于分娩期，胎盘剥离面积相对较小。腹部可见子宫软、大小与妊娠周数相符且胎位清晰、胎心正常，产后检查可见胎盘母体面见血凝块及压迹即可诊断[4]。（2）II度：中间型，可见胎盘剥离面积约1/3，患者可见持续性腹痛、腰背疼痛或腰酸等，其疼痛程度与胎盘后积血量成正比，同时可见间歇宫缩，可扪及胎位，胎儿存活。（3）III度：重症，胎盘剥离面积超过胎盘面积一半，临床症状较II级更为严重，患者甚至出现恶心、呕吐、四肢湿寒、血压下降等休克症状，休克程度多于患者失血成正比。腹部检查可示子宫硬，间期宫缩无法放松、胎位不清且胎心消失[5]。目前，我国多将胎盘早剥分为轻、重两种类型，轻型约为SherI度，重型则为SherII度或SherIII度[6]。轻型主要是指以阴道出血及轻度腹痛为主要症状，胎盘剥离面一般不超过胎盘面积1/3；分娩过程中可见阴道出血量较多，血液呈暗红色并伴有轻微腹痛症状。重型胎盘早剥则多以内出血及混合型出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘面积1/3并伴有较大胎盘后血肿，临床表现多为突发性持续性腹痛及腰背酸痛等，严重时患者可出现休克症状[7]；对于部分患者无阴道出血或少量出血症状，其贫血程度与外出血症状不相符时则应考虑为隐性胎盘早剥[8]。因此，对于胎盘早剥患者来说，医护人员应对疾病特点及病征进行详细探讨与分析，并及时对疾病尽早做出判断，对后续及时制定治疗方案并采取处理措施，挽救产妇及胎儿生命，改善其生活质量军具有积极重要的意义。

2.胎盘早剥诊断

胎盘早剥征兆与鉴别 一般来说，前置胎盘早剥无明显早期征象。对于子宫后壁胎盘早剥的患者来说，其腹部征象不明显，与前置胎盘早剥鉴别存在一定困难，但可通过超声影像检查进行鉴别[9]。重度胎盘早剥具有较为典型的临床表现，与前置胎盘进行鉴别较为容易。其次，先兆性子宫破裂一般多发生在分娩过程中，患者多可表现为宫缩严重、腹痛、烦躁、少量阴道出血及胎儿窘迫等症状，但这些症状与重度胎盘早剥相似，因此区分较为困难。但一般来说，子宫破裂患者多有既往头盆不称、分娩障碍或剖宫产史[10]。通过检查可及时发现子宫病理性缩窄环，导尿过程中可见血尿；胎盘早剥患者则多为妊高症患者，其显著特征为子宫呈硬板状[11]。

3.胎盘早剥原因分析

3.1 血管病变

妊娠高血压、慢性肾病或有全身血管疾病的孕妇多在妊娠过程中存在末梢毛细血管变性、基底膜螺旋小动脉硬化等，严重者甚至破裂出血。出血后将在基底膜与胎盘间形成胎盘后血肿并造成胎盘与子宫壁分离。

3.2 子宫内压骤降

足月妊娠前胎膜早破或双胎妊娠过程中第一胎分娩过快或人工破膜厚羊水流出过快导致子宫内压迅速下降均有可能造成胎盘与子宫壁剥离。

3.3 机械损伤

外伤，尤其是腹部直接遭到撞击或挤压导致子宫收缩及胎盘与子宫错位将发生急性胎盘早剥；脐带绕颈、分娩过程中胎儿下降时对脐带造成牵拉，羊水穿刺过程中胎盘前壁附着血管被刺破均将导致胎盘早剥。

4.胎盘早剥治疗

4.1 及时纠正休克

对产妇生命体征进行严格监测与记录，及时做好输血与补液工作，维持集体血液循环系统稳定。

4.2 胎儿宫内情况监测

对胎心率进行连续监测，判断胎儿宫内实际情况。对外伤产妇怀疑出现胎盘早剥则应进行至少4h胎心监测有助于及时发现胎盘早剥。

4.3 终止妊娠

阴道分娩：对于确定已死亡的胎儿应对产妇身体情况进行评估后优先选择阴道分娩终止妊娠。尽快进行人工破膜减压促进产程进展并尽可能的减少产妇出血情况。值得注意的是，在选择治疗手段与药物时均应严格根据产妇自身情况进行选择。对于产妇身体情况良好的，一般可在较短时间内终止妊娠；对于人工破膜厚经阴道分娩的产妇应在分娩过程中对其血压、脉搏、宫缩及出血等情况进行密切观察并对胎儿胎心情况进行全程电子监测，同时注意配备充足的血液制品[12-13]。

剖宫产：对于妊娠已超过32周且胎儿存活，胎盘早剥II级以上的产妇应尽快进行剖宫产达到降低新生儿死亡率的目的[14]。对于阴道分娩出现胎儿窘迫或胎膜破裂后产程无进展的情况也应尽快转为剖宫产。

一般来说对于妊娠34周前的产妇可考虑应用皮质类固醇药物促进胎肺成熟；28-32周或小于28周的产妇若出现明显阴道出血、子宫松弛等情况可考虑在促胎肺成熟的同时进行保守治疗。治疗过程中注意密切对胎盘早剥情况进行观察，一旦出现自公告呀、凝血功能障碍等情况盈利及考虑终止妊娠。

5.小结

胎盘早剥是目前临床产科常见并发症，对产妇及新生儿生命安全造成不利。临床工作中应对导致胎盘早剥的各类因素进行详细分析并与临床表现及各类检查相结合，尽早对疾病进行预测并做好早期诊断鉴别工作，为后续制定针对性治疗方案提供参考依据，最大程度的降低母婴不良结局并为母婴安全提供保障[15]。同时，我们也期待未来有更多大样本的临床研究，可找到判断胎盘早剥的有效指标，将预测胎盘早剥提高到新的阶段并为胎盘早剥的早期诊断及预防奠定基础，真正达到降低胎盘早剥产妇及新生儿发病率及死亡率的目的。