连续性血液净化联合亚低温疗法在热射病患者急救中的护理

王秀松，陈海鸥，李万程，钱利敏，林碎钗

热射病（中暑）是指长时间在高温或炎热环境中进行劳作，引起高热、皮肤干燥、多汗、头痛、头晕及呕吐等一系列体温调节功能紊乱症状的现象[1]。随着机体体温的升高和水分、盐分的大量丢失，中枢神经系统、循环系统、呼吸系统及消化系统等均可出现进行性损害。核心体温（指直肠体温）达到41 ℃时，预后效果极差；体温超过42 ℃时，病死率高达81.3%[2]。热射病首要的治疗措施是降低核心体温，而床旁血液净化治疗（CRRT）技术不仅限于肾脏功能替代，更成为各种危重救治的重要器官支持措施[3]。本文回顾性分析11 例热射病患者的护理治疗方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月至2020 年7 月温州医科大学附属第一医院收治的11 例热射病患者，入院时耳温均＞39.5 ℃，符合热射病的诊断标准[4]。其中男7 例，女4 例；年龄14 ～88 岁。

1.2 临床表现 9 例患者均伴有意识障碍、躁动，深昏迷1 例，清醒1 例。其中7例合并横纹肌溶解症及肝肾功能损害；2 例出现弥散性血管内凝血（DIC）；2 例伴有腹痛腹泻症状；5 例有基础疾病，其中高血压2 例，糖尿病1 例，贫血1 例，心房颤动1 例。

1.3 护理

1.3.1 体温管控及护理 热射病治疗的关键点就是迅速降低患者的核心体温，为后续床旁血液净化治疗（CRRT）联合亚低温治疗赢得救治时间，也是降低病死率的关键。降温治疗包括：（1）降低室内温度，保持在18 ～24 ℃；用冰水擦浴四肢；冰帽降温，也可起到保护脑组织作用。（2）大动脉处（腋下、颈部、腹股沟等）放置冰袋。（3）物理降温：降温过程密切监测患者体温和皮肤末梢变化，同时注意患者皮肤的护理，防止冻伤。9 例使用温控毯物理降温，2 例因为高龄伴有心脏功能疾病所以未采取此措施。（4）入院后迅速开放两条静脉通路，予4 ℃0.9%氯化钠注射液1 000 ml 静脉滴注。每15 ～30 分钟监测患者体温变化，持续观察患者的生命体征。

1.3.2 气道护理 长时间高热状态使得脑细胞耗氧量增加，脑干受损抑制呼吸中枢，易发生误吸和窒息[5]。早期插管可以预防患者误吸；让患者充分休息，避免加重肺的代偿。做好患者气道湿化，每天行2 ～3 次的口腔清洁工作。本组9例患者行紧急床旁气管插管，及时有效清理呼吸道分泌物。

1.3.3 CRRT治疗及导管护理 净化方式为连续性静脉-静脉血液滤过，使用的滤器型号为HF1200，血流量180 ～200 ml/min，采用无肝素或者低分子肝素前稀释方式输入，置换量4 000 ml/h。根据患者病情，每小时超滤量波动小于200～500 ml。每15 分钟监测生命体征，记每小时尿量，定时复查动脉血气分析，观察血常规、乳酸脱氢酶及肌酸激酶等参数变化。CRRT 治疗期间合理调整患者体位，并固定好导管，避免压迫、堵塞、打折及脱出导管；尽量避免使用该导管慢速输液，必须使用的情况下，滴速每分钟应当＞50 滴，随时关注输液进程以防回血，使用完后采取正确操作进行封管，防止发生管路堵塞。

1.3.4 维持有效血容量 补充液体，纠正休克、严重的电解质失衡和酸中毒也是热射病治疗重点[6]。本组8 例患者入院时平均动脉压＜60 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），立即给予抗休克治疗，迅速建立两条以上静脉液路，补充液体量，最初6 h 内补足50%的失水量，剩余在6～9 h 补足，并根据尿量调节输液量。对于补液过程中血压仍＜90 mmHg 者，联合应用血管活性药物，维持血压在正常水平，期间持续行有创血压监测，根据血压变化调节用药剂量。

1.3.5 预防宣教（1）天气炎热时不提倡长时间户外剧烈活动。（2）高温闷热环境工作的群体，如战士、建筑工人等需预防中暑，避免直接暴露在烈日下，及时补充大量水分，尤其是淡盐水。（3）保持室内温度适宜，空气新鲜，合理应用空调，避免室内外温差过大，影响体温调控。（4）多用温水洗澡，可使用藿香正气水、风油精等药品。（5）合理饮食，饮食清淡，多食用水果蔬菜，常饮用降热祛暑粥如绿豆粥等。（6）早期发现，早期干预。当人体长时间处于高温环境并出现头晕、恶心、呕吐、大汗淋漓、神志恍惚及体温升高等症状时，应立即脱离高温环境，到阴凉通风处仰卧休息，并及时采取降温措施。

2 结果

10 例患者体温入院治疗后6 h 降至正常，患者心率呼吸等也转为正常范围，核心体温在36.5 ～37．3 ℃；1 例患者经治疗12 h 后逐渐降至正常范围。经治疗治愈6 例，自动出院3 例，临床死亡2 例。

3 讨论

热射病是临床常见病，具有发展迅速、病情危急等特点，短时间内即可发生多器官功能障碍综合征和全身炎症反应综合征，具有极高的病死率。若患者病情较为严重，易导致多器官功能障碍综合征的发生[7]。在护理此类患者时应注意：（1）体温监测可反映患者机体多方面的变化情况，而且在热射病重症患者中的监测意义尤为重要。本文2 例患者早期出现严重腹泻症状，但是患者带着冰帽，给监测核心体温带来困扰，予更换带探测体温的导尿管，与换能器连接，其核心体温会在心电监护中实时监测显示。因此，找到适合热射病重症患者的体温监测方式意义较高。测温导尿管用于膀胱测温的效果相对较好，且相较于血液温度等具有更好的感染控制作用，值得在临床危重患者中使用。（2）在床旁CRRT 治疗过程中，观察患者体温下降情况。本文3 例患者体温下降速度较慢（同比其他热射病患者），管床护士适当给予置换液降温冷藏处理后再次进行床旁CRRT，发现患者体温下降时间有所缩短。此方法未在临床常规化使用，但是对患者降温的时效性有促进作用，值得进一步研究。（3）对热射病患者的护理也是促进康复不可或缺的一环。由高年资有丰富经验的护士对患者各方面情况进行全面细致及地的观察，能够及时发现异常征象并向医生汇报，以便对治疗方案做出合理调整。本文治愈6 例。