胡志强运用安神药治疗眩晕病刍议

苗莉莉，乔天慈，张继伟，吴宏赟

（1.山东中医药大学实验中心，基础医学院，针灸推拿学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院脑病三科，山东 济南 250014）

眩晕是机体因空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉［1］，表现为突然发病，天旋地转，如坐车船，或头昏如裹，摇晃不稳，患者多心烦、惊恐不安。七情所伤可导致眩晕发生，反之眩晕发作也可引起恐惧、焦虑、抑郁等情志改变。器质性前庭病变中40%～60%的患者合并焦虑抑郁，而精神心理障碍中约30%的患者出现类似前庭症状［2］。眩晕与情志异常互为因果或互相兼夹，形成恶性循环，严重影响患者生活质量。早在《素问·气交变大论》中就提出：“忽忽善怒，眩冒巅疾”，将情志和眩晕并列；清代《类证治裁》云：“风依于木，木郁则化风，如眩，如晕”，直接提出肝郁化风致眩。西医常用抗组胺类、抗胆碱能类和苯二氮类等前庭抑制剂对症控制眩晕发作，但是此类药物存在多种不良反应。胡志强教授是山东省名中医药专家，从事神经内科工作30 余年，临床上以形神一体观为指导，在眩晕病治疗中应用安神药，取得了良好效果。现将胡志强教授运用安神药治疗眩晕病的临床经验进行归纳总结。

1 安神药的涵义

凡以安定神志为主要作用、用治心神不安病证的药物，称为安神药［3］。现行的中药学教材以药物某一功效进行分类，诸多具有安神、定惊、除烦作用的药物被归于其他药类，散见于其他章节。安神药具有多效性，可应用于各脏腑疾病治疗过程中。

胡志强教授以此解析现代常用治疗眩晕病的方剂，认为治疗眩晕病的常用方剂多包含安神药或具有安神作用的药物。以王永炎院士主编第六版教材《中医内科学·眩晕》一节所用主方为代表，包括天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、半夏白术天麻汤、归脾汤、左归丸、通窍活血汤六首方剂［4］。天麻钩藤饮以茯神、夜交藤养血安神；龙胆泻肝汤以黄芩、栀子泻热除烦；半夏白术天麻汤以茯苓、白术健脾安神；归脾汤以茯神、枣仁、远志宁心安神；左归丸以山药镇心安神、除烦热；通窍活血汤以麝香“除恍惚惊悸，镇心安神”（《本草蒙筌》）。

2 形神合一是安神药在眩晕病治疗中应用的理论依据

胡志强教授认为安神药治疗眩晕病的理论基础在于形神一体，即《类经》云：“人禀天地阴阳之气以生，借血肉以成其形，一气周流于其中以成其神，形神俱备，乃为全体。”形神合一乃成为人，脏腑相关，内外相应。眩晕发生时，形伤及神，形神俱病是眩晕病治疗中应用安神药的病理基础。

2.1 脏腑相关“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕多责之肝。心主血，肝藏血，人身之血，化生于脾胃，贮藏于肝，在心的主导下循行全身。血是人体精神行为活动的物质基础，血气充盛，血脉流利，精神乃居。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神”。肝藏魂，心藏神，神魂功能正常有赖于肝藏血、心主血的功能正常，肝之功能异常，魂不守舍，母病及子，心神不安。

2.2 病机相干 肝体阴而用阳，肝之为病，多起于肝气郁结，日久化火，热扰心神；热极化火，扰乱心神；热盛伤阴，水不涵木，阴血亏虚，心神失养；阴虚不能敛阳，肝阳上亢，扰动心神。《诸病源候论·痰结实候》：“痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗。”阐明了痰水内结导致眩晕发作及神志不安的病机。刘纯在《玉机微义》的按语中云：“眩晕一证，人皆称为上盛下虚所致”“盖所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也”。眩晕之风火痰瘀实证和阴血亏虚的虚证均可引起心神不安。

2.3 症状相兼 眩晕病与神志病在不同证型之间均存在症状交叉的表现。眩晕病多个证候的症状包含失眠、心烦等神志不安症状；神志病以失眠为例，失眠各证候的症状亦多包含头晕。王永炎等［5］主编的《中医脑病学》将眩晕分为7 个证型，其中少阳邪郁证的症状有心烦，肝阳上亢证有易怒、少寐多梦，气血亏虚证有少寐，肾精不足证有失眠、多梦，瘀血内阻证有夜寐少安，说明基于病机演变，眩晕病多伴少寐、多梦、心烦等神志不安表现。睡眠障碍与眩晕发病、预后和复发具有相关性，睡眠障碍促进眩晕发作，预后差、复发率高［6］。

3 前庭和情绪通路部分重合是安神药治疗眩晕病的解剖学基础

脑内中缝背核、蓝斑核及海马、终纹床核等核团是传递前庭和情绪信息的共同通路［7］。研究［8］发现，前庭损伤后，前庭神经内侧核和蓝斑核、中缝背核等情绪相关核团中早期出现去甲肾上腺素、5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸、多巴胺和3，4-二羟苯乙酸中部分或全部递质含量的增加，2 周后部分递质含量降低，从神经生物学角度证实前庭功能受损会导致焦虑。如果前庭功能代偿不完全或病因未祛除，眩晕不缓解，随上述激素水平下降，从而导致抑郁发生。因此，目前临床治疗眩晕病一般同时进行情绪障碍干预。

临床上以眩晕为主要症状的疾病较多，其中梅尼埃病、持续性姿势性知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）是2 种有代表性的疾病。梅尼埃病是经典的周围性前庭疾病，胡志强教授辨虚实缓急用药，无论哪个阶段，均可辨证配伍安神药，酸枣仁、柏子仁养血安神，磁石、牡蛎、珍珠母降逆安神，人参、茯苓、远志定惊安神。针灸治疗时亦强调心俞“宁心安神”的功效［9］，其理一也。而PPPD 主要表现为非旋转性头晕和/或不稳感，与睡眠障碍相关，常伴焦虑［10］，多环节、多靶点解郁安神治疗效果较好，与患者情绪及睡眠质量改善具有相似趋势，且随着疗程延长，症状改善越明显［11］。

4 眩晕病常用中药

眩晕或来势迅猛，如暴风骤雨，或缠绵反复发作，如阴雨绵绵，患者常产生恐惧、焦虑、抑郁情绪，配伍安神药可使治疗效果倍增。安神药在临床治疗多种眩晕病的机制之一可能在于通过降低焦虑恐惧心理应激以降低敏感性［12］。跟诊期间，总结胡志强教授治疗眩晕病的常用中药包括天麻、茯苓、清半夏、菊花、白芍、钩藤、白术、桂枝、丹参、浙贝。基于上述病机，胡志强教授治疗眩晕病常用药物可分为息风化痰定眩、健脾化痰定眩和温阳化痰定眩3 类，这些药物常具有良好的镇静催眠、抗焦虑抑郁的药理作用。

4.1 息风化痰定眩 胡志强教授认为对于眩晕伴呕恶、吐痰涎且苔白滑者，以半夏白术天麻汤为主，肝风挟痰上扰清窍或痰浊生风者加钩藤、菊花；若肝肾阴亏明显者，以白芍养阴柔肝、缓急。天麻为治眩晕要药，李东垣《兰室秘藏》云：“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”。何梦瑶《医碥·眩晕》亦指出，“眩晕非天麻不治，不可缺。”动物实验［13］发现，天麻多糖可显著缩短机械旋转致眩晕小鼠逃避电击的时间，对机械旋转导致的眩晕有治疗作用。同时天麻具有良好的定惊作用，《景岳全书》载其“安神志，通血脉，止惊恐恍惚，杀鬼精虫毒及小儿风痫惊气”。天麻素具有明显的镇静催眠作用［14］，天麻水提取物镇静催眠作用机制可能与降低脑内去甲肾上腺素水平有关［15］，而去甲肾上腺素水平与焦虑相关［16］。《名医别录》指出菊花可除胸中烦热，还有抗惊厥的作用［17］，对焦虑、恐惧相关行为学指标具有良好改善作用［18］。白芍中芍药苷具有延长阈剂量戊巴比妥钠所致小鼠睡眠时间的作用［19］。钩藤碱可升高大鼠脑纹状体及海马皮质细胞外液中5-羟吲哚乙酸的量，降低海马皮质中去甲肾上腺素的量，其脑内单胺类递质及其代谢产物的含量变化可能与钩藤碱的镇静作用有关［20-21］。

4.2 健脾化痰定眩 《圣济总录》所言：“脑转而目系急，使真气不能上达，故虚则眩而心闷，”治眩用安神健脾以宁心补虚，使清窍得以充养，心神得以安宁。六君子汤益气补中，燥湿除痰，理气降逆，是胡志强教授治疗脾虚痰阻眩晕的主方。茯苓、清半夏、白术健脾化痰，脾气亏虚甚者，可加用圣愈汤。茯苓主“忧恚，惊邪，恐悸……久服安魂魄，养神”（《神农本草经》），羧甲基茯苓多糖注射液具有催眠作用［22］。小鼠腹腔注射清半夏水煎剂能增加阈下催眠剂量的戊巴比妥钠的小鼠入睡数量［23］；白术精油具有止痛作用［24］和剂量依赖性抗抑郁作用［25］。孙思邈治疗眩晕病常用薯蓣汤、天雄散、茯神汤，多用人参、山药、远志、茯苓、茯神等具有安神作用的药物。

4.3 温阳化痰定眩 胡志强教授认为津液运行有赖于阳气温化推动，津聚成痰与阳气失于温化密切相关。故治疗时遵循“病痰饮者当以温药和之”，以五苓散或苓桂术甘汤为主方治疗。桂枝“养精神，通达脏腑”（《神农本草经百种录》），具有镇静和抗焦虑作用，且这一作用强度与用药剂量呈正相关［26］；白术和茯苓更是安神治疗眩晕的常用药。

5 结语

眩晕病常涉及多系统、多学科疾病，病因复杂，治疗方法各异。中医对于眩晕病治疗从整体观念出发，执简驭繁，抓住虚实两端，辨证论治。但是既往治疗多采用清热、化痰、平肝、息风、补肾、健脾、养血、活血等治法，情志因素仅作为眩晕病的致病因素，忽略了情志因素在眩晕持续不解过程中的作用，以及情志异常是眩晕病持续不解的并发症，影响疗效进一步提高。

胡志强教授在中医形神一体观指导下，深刻理解眩晕发作与情志因素的相互关系，探索安神药和安神法在眩晕病治疗中的作用，提高了眩晕病疗效；深入挖掘老专家中医原创思维，总结其学术思想和临床经验，以达到“传承精华，守正创新”的目的。