临床血液学检验技术课程中“再生障碍性贫血”课堂设计与教学体会

许涛 张英杰 郝艳梅 禹莉 徐慧 马芳 曹蕴 李玉云

【关键词】 临床血液学检验;再生障碍性贫血;课堂设计;教学体会

中图分类号：R-05    文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.018

临床血液学检验技术是医学检验技术专业的主干专业课程，主要是以临床血液病为研究对象，涵盖化学、物理、免疫和分子生物学等检验技术和方法，为临床血液病的诊断、治疗和预后判断提供实验依据[1]。临床血液学检验技术是一门多学科交叉课程，具有较强的理论性和实践性，是医学检验技术所有专业课程中与临床实践关联性最为紧密的综合性临床学科[2]。课程中涉及大量的血液和骨髓细胞形态学知识和血液系统疾病相关知识，被学生公认为学习难度最大的专业课程之一[3]。临床血液学检验技术课程主要培养学生掌握造血和血液基本理论知识，血细胞形态学相关检验技术能对红细胞疾病、白细胞疾病、血栓与出血疾病等进行鉴别诊断[4]。再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是常见红细胞疾病之一，由多种因素导致的骨髓造血功能衰竭引起的一组造血干细胞疾病。在我国年发病率为0.74/10万人口，可发病于各年龄组和性别[5]。由于再生障碍性贫血的发病机制尚不十分明确，以及骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）等其他疾病也可表现为全血细胞减少，需要与再生障碍性贫血鉴别。因此，学生在校期间掌握再生障碍性贫血基础理论及检验技术，为以后从事临床检验工作奠定坚实的基础。本研究以临床血液学检验技术课程中“再生障碍性贫血”为例，从教学背景与学情分析、临床案例导入新课程、课程思政和回归教育本质等方面介绍，为临床血液学检验技术课堂教学提供新的思路和参考。探索出一种以教师和学生为共同主体的教学模式，将学生融入课堂中，成为课堂教学不可分割的一部分，充分调动学生学习主动性，提高教学效果，师生共同教好和学好这门课程。

1 教学背景与学情分析

再生障碍性贫血是一种常见红细胞疾病，在进行本节课程内容教学之前学生已经学习了贫血（anemia）、缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）和巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）等红细胞疾病。因此，本节课程学习中，只用少量的时间带领学生复习之前课程内容，然后引申出本节课程主要内容。本节课程主要让学生掌握再生障碍性贫血的病因、发病机制、实验室检查和细胞形態学检查等，并结合临床病史、症状等，与实验室检查结果有机地结合在一起，让学生更好地理解再生障碍性贫血的发病机制，并掌握实验室检查指标的临床意义。

本次课程设置在医学检验技术专业三年级下半学期，此时的学生已经学习了细胞生物学、遗传学、生物化学与分子生物学、临床基础检验技术和临床免疫学检验技术等专业课程，具备了常见细胞生物学、免疫学、生物化学与分子生物学等理论基础，这为红细胞疾病——再生障碍性贫血的学习提供了理论基础，使学生更加容易理解和掌握本次课程内容，提高学生学习主动性，为学生在以后的临床检验和诊断工作中奠定基础。

2 通过临床案例导入新课程、调动学生主观能动性

在课堂教学中如何让学生快速进入学习状态十分重要，在本节课内容开始我们就利用临床案例，将学生带入课程学习中：一家人欢欢喜喜地住进新装修好的房子。不久之后12岁的小明身上出现了多处出血点，经诊断，小明患上了再生障碍性贫血，随后母亲和表姨也先后患上了相关疾病。经专业检测机构检测发现，新房室内空气中甲醛、苯等含量均严重超标。因此，小明家人将装修公司告上法庭，申请赔偿相关经济损失。法院最终判决：小明和装修公司双方各自承担一半法律责任。

在讲述案例的时候要声情并茂，将学生带入到临床案例中。通过临床案例激发学生的好奇心和疑问，进而引起学生思考：为什么住进新装修的房子后会患上再生障碍性贫血？两者之间是否存在关联？如果有关联，为什么法院判定小明和装修公司各自承担一半责任？有何依据？将学生分为患者及家属和装修公司双方，讨论各自承担一半责任的依据是什么？双方进行辩解。利用临床案例过渡到新课程中，为进一步讲解再生障碍性贫血的病因及发病机制、临床表现、实验室检查等埋下伏笔。在授课过程中播放相关视频和讲解，同时采用PPT和板书相结合的授课形式，充分调动学生学习积极性，将学生从枯燥无味的课堂中解放出来，参与到课程教学中。学生由原来被动学习，转变成为课程教学有机组成的一部分。将临床案例和角色扮演融入课堂教学，正在逐步融入医学检验教育中，并在未来可能成为主流教学方法[6～7]。

3 优化课程内容，突出重点难点

讲解再生障碍性贫血时设计层层递进，使学生能够循序渐进地学习课程内容。第一，向同学们讲解什么是造血功能障碍性贫血，然后再引申出再生障碍性贫血。第二，向同学们讲授再生障碍性贫血的主要病因，包括先天性再生障碍性贫血，范科尼贫血（Fanconi anemia，FA）等;获得性再生障碍性贫血，原发性再生障碍性贫血（无明确病因），继发性再生障碍性贫血主要由化学（苯及衍生物等）、生物（病毒感染等）和物理（射线、放射性核素等）等因素引起，为了与前面病例相关联，在此处提问同学在新房装修过程中会产生那些有害物质？这些和再生障碍性贫血是否有关联？第三，再生障碍性贫血的可能发病机制，造血干细胞缺陷、造血微环境缺陷和免疫机制异常等。同时告诉同学们，虽然现在科学技术已经很发达，但是我们对于再生障碍性贫血的发病机制的认知还很缺乏，鼓励同学们未来以再生障碍性贫血为自己的研究。第四，再生障碍性贫血的临床表现，主要以进行性贫血、出血和反复感染为主要特点。其中重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）又称急性再生障碍性贫血，起病急，进展快，病情重，早期以感染和出血为主，贫血多呈进行性加重，一般抗贫血治疗无效。非重型再生障碍性贫血（non-severe aplastic anemia，NSAA）又称慢性再生障碍性贫血，起病慢，进展慢，病情平稳。主要以贫血为主，出血症状轻，以皮肤、黏膜出血为主，感染轻，易控制。病程长，经适当治疗，有缓解的可能，病程大于1年，一般在4年以上，有的可达10年。通过此内容与临床病例相关联，判断小明是急性再生障碍性贫血还是慢性再生障碍性贫血？其判断依据是什么？最后，详细介绍再生障碍性贫血实验室检查。在深刻理解基础理论的基础上，更有利于掌握再生障碍性贫血临床检验指标的意义和诊断价值。

再生障碍性贫血的实验室检查是本次课程的重点内容，包括血常规、血象、骨髓象、骨髓活检、实验室诊断及鉴别诊断。根据血象基本特点总结为“四少一多”，即红细胞、白细胞、血小板和网织红细胞减少，淋巴细胞比例增高。在骨髓象检查中，重点讲述对再生障碍性贫血有重要意义的临床诊断要点：红骨髓受到广泛的破坏，外观有较多油滴;红细胞系、粒细胞系和巨核细胞系三系造血细胞明显减少;淋巴细胞、网状细胞、浆细胞等非造血细胞相对增多;骨髓小粒呈蜂窝状或纤维网状等。根据重型再生障碍性贫血和非重型再生障碍性贫血骨髓象特点分别讲解，强调二者的异同之处。此外，根据最新再生障碍性贫血临床治疗规范，强调骨髓活检、血清铁（serum ferritin，SF）、中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）活性、骨髓铁染色、骨髓CD34+细胞数量、造血祖细胞体外培养等对再生障碍性贫血的诊断价值[2]。

再生障碍性贫血发病机制是本次课程的难点，其发病机制是多方面原因共同作用的结果。将可能发病机制比喻成一株植物，将造血干细胞缺陷称为“种子学说”，造血微环境缺陷称为“土壤学说”，免疫机制异常称为“虫子学说”，使学生更容易理解可能的发病机制，并鼓励引导学生在未来有机会探索更多可能的发病机制。此外，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血等均可引起全血细胞减少。因此，与其他可能引起全血细胞减少的疾病鉴别也是本课的重点和难点。引导学生要有临床疾病诊疗的全局观和临床思维，不仅要掌握一种疾病的诊断要点，而且要根据不同的诊断要点，结合类似相关疾病去鉴别，以全面了解疾病发展状态。

4 结合最新科研进展，引导学生科研思维

在讲解再生障碍性贫血时，不仅要对课本知识进行讲解，也要引导学生了解本专业相关研究最新科学研究进展，拓宽对专业知识的了解，告诉学生再生障碍性贫血虽然很难治疗，但是全世界的科学家都在寻找新的疗法，去彻底治疗再生障碍性贫血。以2017年在《Science Translational Medicine》上发表的干细胞衍生细胞对治疗先天性再生障碍性贫血的应用为例[8]，该研究利用先天性再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan Anemia，DBA）患者的皮肤细胞，转化成为诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs），制造出血液干细胞，最终产生红细胞。在之前的课程理论知识中，红细胞主要生成于骨髓之内，而最新研究成果告诉我们，除了骨髓之外，皮肤细胞也可以转化为红细胞。将该研究的最新成果与课程已学理论知识相结合，告诉同学们课本理论知识不是一成不变的，新的科学和技术正在发生著日新月异的变化。希望同学们在掌握课本知识的同时，利用网络、杂志等传播工具，学习和了解更多的关于再生障碍性贫血最新的研究和发现，引导学生有志于投身再生障碍性贫血诊断和治疗的科学研究中，为人类医疗健康做出医学生应有的贡献！

5 加强课程思政，回归教育本质

为更好地发挥全员、全程、全课程育人的“课程思政”的协同育人效应，将爱国教育、国防教育、法治教育、敬业教育、诚信教育、友善（生命）教育、辩证思维教育、创新教育，有机地融入再生障碍性贫血课程教学中。在传授学生知识和培养能力的同时，也要把“立德树人”作为教育的根本任务。要充分理解教育的目的是什么？要培养什么样的人才？为谁培养人才？在国内外新形势挑战下，坚持培养爱国、爱党、爱社会主义的新型人才[9]。强调科学无国界，但是科学家有祖国，要为祖国的医疗事业奉献终生。

在全球新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情蔓延的情况下，我国疫情得到了有效的控制，并建立有效的疫苗防线，是一项伟大的成果[10]。虽然我国疫情得到了有效防控，但是在全球疫情没有得到有效控制的情况下，我们要严谨应对疫情，每个人都要时刻提防疫情的反弹。中国疫情之所以得到有效的防控，是因为有中国共产党强有力的领导。我们应该珍惜今天来之不易的幸福生活，不能放松对新型冠状病毒肺炎的警惕，做好自身的防护。改掉不良生活习惯，加强体育运动，增强自身免疫力，做一个德智体美劳全面发展的合格大学生。

6 总结

多年的教学经验告诉我们，同样的课程内容不同的教学方法，最终的教学效果可能完全不同。因此，在进行课程设计时不仅要讲述课程重点内容和知识，而且要精心设计课程，要让学生参与到课程教学中，由被动学习转变为主动学习课程知识。在课程设计的时候要考虑到学生的可能想法和举动，将学生融入课程设计中，然后带领学生共同学习课程专业知识。教师的一举一动都会影响学生，要在课程中引导学生建立正确的人生观、世界观和价值观。加强对学生的职业素养培育、德育教育和诚信教育，激发学生的创新意识，培养全面合格的医学人才。

参 考 文 献

[1]  夏薇，陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-7.

[2]  李海燕，黄君华，黄凤霞，等.《临床血液学检验》教学改革的探索与实践[J].继续医学教育，2021，35（2）：2-4.

[3]  邓聪，邓小燕，林梅双，等.基于SPOC的翻转课堂教学模式在临床血液学检验课程教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2021，41（5）：407-411.

[4]  王林，费嫦，李树平，等.混合式翻转课堂在《临床血液学检验》教学中应用与实践[J].检验医学与临床，2020，17（23）：3537-3539.

[5] 付蓉.再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J].中华血液学杂志，2017，38（1）：1-5.

[6]  王俊利，韦叶生，杨凤莲，等.行动学习理念下角色扮演案例教学对检验与临床沟通能力培养的研究[J].右江医学，2017，45（1）：123-124.

[7]  任铁丽.病例式教学法在临床血液学实验教学中的应用[J].中国继续医学教育，2020，12（19）：65-67.

[8]  DOULATOV S，VO L T，MACARI E R，et al.Drug discovery for Diamond-Blackfan Anemia using reprogrammed hematopoietic progenitors[J].Sci Transl Med，2017，9（376）：eaah5645.

[9]  凌华志，袁志杰，黄先国.关于医学检验专业“课程思政”的几点思考[J].中国高等医学教育，2020（11）：66-67.

[10]  杨天涵，张晓燕，徐建青.新型冠状病毒疫苗：现状与展望[J].中国感染控制杂志，2021，20（7）：673-680.

（收稿日期：2021-06-05 修回日期：2021-08-10）

（编辑：梁明佩）