老年口腔专科门诊护理质量敏感指标的构建

邵珂 ，荆进 ，傅兰

（青岛大学附属青岛市口腔医院 a.老年口腔科；b.牙周科，山东 青岛 266200）

研究表明，口腔健康与全身健康密切相关，老年人口腔健康问题凸显，老年患者的口腔卫生状况可导致呼吸系统疾病的发生，甚至死亡[1]。目前关于口腔专科护理质量指标的研究仅局限于综合口腔门诊的患者安全方面[2]，尚不能满足老年口腔专科护理的临床需求。因此，本研究以“结构-过程-结果”三维质量模型为框架，构建适合临床口腔护理实践的老年口腔专科门诊护理质量敏感指标体系，为客观的评价口腔专科护理质量提供科学工具，以深化优质护理服务内涵，谋求老年口腔专科护理质量的持续改进。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 本研究小组由6名成员组成，包括护理部主任1名，老年口腔科护士长1名，老年口腔科核心质控人员2名 （其中1名为参加过口腔专科护士培训，并取得相关证书），护理研究生2名。研究小组的主要任务是结合文献分析、临床实践、半结构式访谈，初拟老年口腔专科门诊护理质量敏感指标；制定专家函询问卷、遴选专家并发放回收问卷；整理汇总专家意见并进行统计学分析。

1.2 文献检索 小组成员通过文献回顾的方式收集国内外口腔护理、专科门诊相关指标评价内容，作为初步拟定老年口腔专科门诊护理质量敏感指标的参考依据。文献检索策略如下：以“口腔专科”、“老年口腔”、“口腔专科护理”、“口腔门诊”、“护理质量/护理安全”、“质量指标/敏感性指标/指标体系”为检索词，检索中国知网（CNKI）、万方、维普等中文数据库以及中华口腔医学会等官方网站；以“oral specialty”、“geriatric dentistry”、 “oral specialty nursing”、“department of dentistry”、 “quality of nursing care/nursing safety”、 “quality indicators/sensitive index/indicator system”为检索词，对 PubMed、Embase、Science Direct、Cochrane Library等数据库进行外文检索。从建库开始检索至2021年5月。

1.3 半结构式访谈 在前期文献检索的基础上，小组成员通过讨论，最终建立有效相关指标条目池。在此基础上以“结构-结果-过程”三维质量结构模式为指导，以信息量饱和为标准，采用目的抽样法，选取青岛市某三级甲等口腔专科医院护理部主任、老年口腔科主任医师、口腔门诊护士长、2名口腔专科护士及4例老年口腔患者进行访谈。医护人员的访谈提纲为：（1）您认为从哪些方面可以评价老年口腔专科门诊的护理质量？（2）您认为在老年患者口腔治疗过程中，护理人员应重点关注哪些方面？（3）您所在的科室有哪些护理质量评价指标？是否能全面评估护理质量？（4）您认为当前口腔门诊护理中还存在哪些质量安全问题？老年患者的访谈提纲为：（1）您认为在就诊过程中，需要护理人员提供哪方面帮助？（2）您在口腔治疗过程中，有哪些需求未得到满足？

访谈结束后，由小组成员采用Clolaizzi 7步法分析整理资料，参考《三级医院评审标准（2020版）》[3]，根据访谈结果修订、补充指标内容，拟定老年口腔专科门诊护理质量敏感指标初稿，包括3个一级指标、12个二级指标、45个三级指标。

1.4 德尔菲专家函询

1.4.1 制定专家函询问卷 结合文献回顾、半结构式访谈以及小组成员讨论，设计第1轮专家函询问卷，问卷内容包括3部分。（1）致专家信：阐述本研究的目的、意义及填表要求；（2）正文：即以“结构-过程-结果”三维质量模型为指导，而拟定的老年口腔专科门诊护理质量敏感指标专家函询表，包括3个一级指标、12个二级指标、45个三级指标。（3）专家基本情况：包括专家所在单位、执业年限、学历、职称、专业领域，专家的判断依据、熟悉程度等一般资料。

1.4.2 遴选函询专家 德尔菲法的关键是专家的选择，一般认为函询专家以15～50名为宜[4]。本研究遴选来自北京、江苏、广东、四川、黑龙江及山东等6个省市级口腔专业专家，涵盖临床口腔护理、护理管理、护理教育、口腔医疗等4大领域。函询专家的纳入标准为：（1）临床口腔护理专家和护理管理专家需从事口腔护理工作≥10年，本科及以上学历，中级及以上技术职称。（2）口腔医疗专家需具有硕士及以上学历，从事口腔医疗及教学工作≥5年。（3）具有较强的科研思维，需指导并参与过省市级科研项目，在本领域具有一定权威性，提供的函询意见具有指导意义。（4）自愿参与本研究，能够完成函询问卷。其基本情况详见表1。

表1 专家基本资料（n=21）

1.4.3 实施专家函询 与函询专家取得联系并征其同意后，通过电子邮件和面对面的形式发放函询问卷，采用Likert 5级评分法，请专家依据指标重要性对各指标进行赋值（很重要=5分、较重要=4分、一般=3分、不太重要=2分、不重要=1分），并可在备注栏中提出修改建议。第1轮专家函询问卷全部收回后，由小组成员统一汇总专家意见并录入数据，以必须同时满足重要性赋值均数＞3.5，满分比＞20%，变异系数＜0.25的标准[5]纳入指标，研究小组共同商讨对指标进行修改、增补，进一步形成第2轮专家函询问卷，同法进行函询，直至专家意见趋于一致，无新的修改意见提出，则终止函询。

1.5 层次分析法 本研究采用层次分析法，通过Satty相对重要性等级表[6]对专家函询的主观判断进行客观量化，以两两指标重要性赋值差值的方式确定Satty标度值，从而构造判断矩阵，进行层次排序和一致性检验，最终确定各指标的权重和组合权重。

1.6 统计学方法 采用 Excel 2016、SPSS 25.0、Yaahp 10.3软件进行数据处理。专家基本情况采用频数、构成比进行统计描述；积极系数采用函询问卷的有效回收率及意见提出比率表示；权威程度采用专家权威系数（Cr）表示；专家意见协调程度采用变异系数（CV）、协调系数（W）表示。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极程度和权威程度 本研究2轮专家函询均发放问卷21份，有效回收问卷21份，有效回收率为100%，第1轮有12名（57%）专家提出建设性建议，说明专家的积极程度较高，对本研究足够重视。第2轮未有专家提出建议。专家权威程度（Cr）一般由专家对指标的判断依据（Ca）和对所研究内容的熟悉程度（Cs）决定，即 Cr=（Ca+Cs）/2，本研究中 Ca为0.921，Cs为0.824，经计算Cr为0.873。说明专家判断的科学性较大，指标可信度较高。

2.2 专家意见的协调程度 专家意见协调程度一般用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）表示。变异系数越小说明专家对函询指标的一致性越高，普遍认为CV＜0.25为较好[7]，第1轮专家函询各指标的CV值为0～0.26。第2轮函询中各指标的CV值为0～0.24。肯德尔和谐系数W的取值范围为0～1，W越大表明专家意见的协同度越高。2轮函询中各级指标的W值详见表2。

表2 专家意见协调程度

2.3 专家函询结果 第1轮专家函询结束后，统计专家对各指标重要性赋值数据，以指标纳入标准和专家意见为原则，并结合小组讨论，对指标进行修改。

2.3.1 修改指标 （1）修改3项二级指标：将“护理人员配备”改为“护理人力资源配备”，将“急救仪器设备”修改为“急救设备及药品管理”，将“门诊院感防控”修改为“医院感染与疫情防控”。（2）修改8项三级指标：将“急救设备完备率”改为“急救设备及药品完备率”，将“急救设备巡检执行率”改为“急救设备及药品巡检执行率”，将“老年口腔专科护理知识培训覆盖率”改为“月度老年口腔专科护理知识培训覆盖率”，将“老年口腔专科护理培训考核合格率”改为“月度老年口腔专科护理培训考核合格率”，将“牙位核查执行率”改为“医护患三方牙位核查执行率”，将“四手操作配比率”改为“四手操作应用率”将“门诊椅位使用率”改为“门诊椅位周转率”，将“门诊预约完成率”改为“门诊预约覆盖率”。

2.3.2 增加及删除指标 （1）增加16项三级指标：例如：2名专家认为，老年口腔科护理人员应掌握老年慢性病护理常规、人文关怀相关知识及技能，所以在“护理人员培训”中应增加“年度老年基础疾病（心脏病、糖尿病、高血压等）培训频次”、“人文关怀培训覆盖率”；多名专家认为面对疫情防控常态化，“医院感染与疫情防控”中应增加 “三级预检、防护执行率”；3名专家认为“老年人便民措施的执行情况”是体现优质护理服务的重要指标，应予以添加。（2）删除3项三级指标：6名专家认为“老年患者清洗佩戴假牙指导率、老年口腔健康相关影响因素宣教率、牙列缺损患者饮食指导率”都属于“老年口腔保健知识宣教率”范畴，逻辑重复，应予以删除。专家意见被采纳，形成第二轮专家函询问卷，包括3个一级指标、12个二级指标、58个三级指标。第2轮专家函询中各指标均符合纳入标准，且无专家提出意见，结束函询。

通过2轮德尔菲专家函询，综合统计结果、专家意见、小组讨论后，最终形成的老年口腔专科门诊护理质量敏感指标体系包括3个一级指标、12个二级指标、58个三级指标。运用层次分析法计算各级指标权重及组合权重，经计算，各级指标的一致性比率均＜0.1，表明其权重设置合理。见表3。

表3 老年口腔专科门诊护理质量敏感指标体系函询结果

续表3

3 讨论

3.1 老年口腔专科门诊护理质量敏感指标体系的科学性和可靠性分析 本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量结构模式为理论框架，此为当前护理研究中最为科学、灵敏的质量评价模型[8]。本研究在文献分析、半结构式访谈及小组讨论的基础上，将德尔菲专家函询与层次分析法相结合，构建了老年口腔专科门诊护理质量敏感指标体系。本研究纳入来自全国6个省市级的三级甲等口腔专科医院及综合医院口腔科的21名专家，涵盖临床口腔护理、护理管理、医疗等领域，涉及如牙体牙髓、老年口腔、口腔修复等多个口腔亚专业，所有专家工作年限均≥10年，具有丰富的口腔专科工作及科研管理经验，在所属领域具有权威性。所有专家均为中级及以上技术职称，其中11名（52%）具有硕士及以上学历，专家代表性较好，为指标体系的可靠性奠定基础。专家积极性由函询问卷的有效回收率及建议提出情况决定[9]，本研究2轮函询问卷的有效回收率均为100%，且有12名（57%）专家提出建设性意见，表明专家对本研究足够重视，积极性较强。专家权威性由其对课题的熟悉程度及判断依据决定，一般认为≥0.7为较好[10]，本研究中专家权威系数为0.873，表明指标可信度较高。一、二、三级指标的肯德尔和谐系数分别是0.245、0.407、0.395，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见统一，结果较为可靠。此外德尔菲法与层次分析法相结合，将专家的主观判断进行客观量化，且各级指标的一致性比率均＜0.1，说明指标权重设置合理[11]，更加凸显研究结果的科学性。

3.2 老年口腔专科门诊护理质量敏感指标体系的实用性分析

3.2.1 急救设备药品管理与门诊环境配置是护理质量的基本保证 结构指标包括护理人力资源配备、门诊环境与安全、急救设备与药品管理和护理人员培训4个二级指标和21个三级指标。二级指标中急救设备与药品管理（0.420）和门诊环境与安全（0.297）权重最大。老年患者除口腔问题以外，多种慢性疾病共存，心脑血管意外发生风险较高，且容易发生跌倒等不良事件[12]。在老年口腔门诊中设各类急救设备及药品并进行规范化管理，合理规划口腔诊室环境布局是确保老年患者就诊安全的必要条件，与金霞等人[13]的研究结果一致。三级指标中，急救设备与药品完备率（0.0195）、急救设备及药品巡检执行率（0.0195）、急救制度流程健全（0.0195）所占组合权重最高且变异系数均为0，说明急救设备药品的完好备用状态以及制定完善的急救流程制度，对于保障老年口腔门诊护理质量安全非常重要。急救设备与药品处于完好备用状态，属于护理管理的前馈控制[14]，设专岗护理人员每日巡检是确保急救物资功能正常、应急事件发生时可随时启用的重要保障。完善急救制度及流程可以提高医护人员的急救水平和急救效率[15]，老年口腔专科门诊作为高风险科室，应针对口腔诊疗操作中易发生的不良事件，拟定应急预案，定期组织模拟演练，全面提高科室医护人员应急处置能力。

3.2.2 风险防范在老年口腔护理质量与安全管理过程中占主导地位 过程指标包括护理安全风险、专科护理、医院感染与疫情防控和口腔健康教育4个二级指标和20个三级指标。二级指标中护理安全风险（0.490）所占权重最大，其次是医院感染与疫情防控（0.231），提示护理安全风险是老年口腔护理质量与安全管理过程中的监测重点。老年口腔门诊的专科性体现在所收治的患者均为老年人，其身体机能呈退行性改变，加之口腔诊疗过程中潜在的安全隐患，使护理安全存在不确定性，对老年口腔科护理工作提出更大挑战。护理安全风险的三级指标中，门诊老年患者风险评估执行率（0.0402）、风险防范措施执行率（0.0402）所占组合权重最高且变异系数均为0，其次为老年高危患者标识率（0.0253）、门诊老年患者身份识别正确率（0.0253）。研究表明，护理人员对患者进行全面综合的评估，提前预知存在的护理风险，采取及时有效的干预措施，可有效避免护理不良事件的发生[16]。然而老年口腔门诊护理评估执行现状较病区依然存在差距，其评估执行率低存在多方面原因，首先老年口腔专科门诊具有日均就诊人次多、诊疗时间短、评估内容复杂等特点；其次老年患者沟通反应能力及认知水平下降，无法有效参与门诊医患双方身份识别。因此，为了保障老年口腔专科门诊护理安全风险评估的整体性和有效性，本院借助“互联网+”平台开发了口腔专科门诊风险评估系统，要求护理人员做到患者风险评估全覆盖，采用门诊老年患者风险评估执行率、风险防范措施执行率、老年高危患者标识率、门诊老年患者身份识别正确率等指标进行护理质量控制。医院感染与疫情防控三级指标中，灭菌消毒物品达标率、标准预防执行率、诊疗单元终末处理合格率及三级预检、防护执行率所占组合权重相同且最高（0.014），说明专家对口腔门诊院感及疫情防控工作十分重视。

3.2.3 不良事件发生是评价口腔专科护理效果的关键 结果指标包括不良事件发生、门诊护理效率、优质护理服务和满意度评价4个二级指标和17个三级指标。全面反应了老年口腔专科门诊的护理效果。二级指标中，不良事件发生（0.485）所占权重最大，且变异系数为0，其次为优质护理服务（0.297）。说明专家一致认为不良事件是反映口腔诊疗患者护理结局的重要指标。

本研究构建的不良事件三级指标中，门诊跌倒（坠椅）发生率（0.0724）、误吞误吸发生率（0.0724）所占组合权重最大，且变异系数均为0。相关数据表明，我国老年人跌倒恐惧的发生率为43.2%～84.1%[17]，害怕跌倒导致老年人对就诊环境危险因素的感知和反应能力下降，口腔门诊存在牙椅管路密集、候诊区人员流动性频繁等跌倒隐患，加之老年患者自身存在的就诊恐惧心理，使监测口腔门诊跌倒（坠椅）发生率成为老年口腔门诊护理质量管理的重要指标。口腔治疗过程中因使用高速涡轮牙科手机，产生大量水和飞沫，易诱发患者呛咳，加之老年人生理性吞咽功能减弱，增加了其吸入性肺炎、窒息等意外事件发生的可能性[18]。另外，牙科小器械及活动性义齿也均是导致老年患者误吞误吸的危险因素，因此将误吞误吸发生率作为患者结局的敏感指标，充分体现了老年口腔的专科性。