“二孩政策”后孕产妇结构及产科麻醉管理分析

陆以兴, 刘思艳, 彭伟

(1广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科; 2广西壮族自治区生殖医院麻醉科, 广西 南宁 530000)

2016年1月1日新的生育政策落实, 推动一孩家庭生育二孩的意愿, 高龄及瘢痕再次妊娠的产妇相应增多, 我院作为全区危重症孕产妇定点救治医院, 肩负着全区妇女保健及安全生产的重任, 本研究通过回顾分析我院产科在政策开放前后剖宫产产妇的情况, 目的在于加强生育二胎产妇围手术期麻醉质量安全管理, 保证母婴安全, 以利于更好地应对近年来持续的二孩生育高峰。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012-01/2019-12期间在广西壮族自治区妇幼保健院行剖宫产分娩的产妇22 152例作为研究对象。 纳入标准: (1)孕周≥28周; (2)分娩结局为活产。 排除标准: (1)无法顺产的残疾产妇; (2)登记资料记录不完整、内容缺失。 以“二孩政策”实施点分为2组, A组为2012-01/2015-12期间收集病例为10 953例; B组为2016-01/2019-12期间收集病例为11 199例, 对收集的病例进行信息采集。

1.2 麻醉方法

排除椎管内麻醉禁忌证且产妇无特殊要求, 首选椎管内麻醉; 有椎管内麻醉禁忌证者或“绿色通道”急诊入院手术抢救、术中病情变化等特殊需要, 选择气管内插管全身麻醉。

1.3 观察指标

记录2组产妇的年龄组成、剖宫产率、手术指征、术中出血量及麻醉方法进行回顾性分析, 统计所占例数和比率, 并进一步行统计学分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0软件进行数据分析, 计数资料以百分率(%)表示, 组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇年龄组成比较

“二孩政策”全面开放前后各年龄段的产妇存在明显差异, 2012～2019年期间统计发现20～34岁的育龄产妇比率最高, 在政策实施前以20～29岁的年轻妇女比率较高, 而政策实施后以30～34岁的大龄妇女居多, 同时发现二孩政策开放以后35岁以上的高龄产妇呈上升趋势。 两组产妇的年龄组成比较差异有统计学意义(P<0.05, 表1、图1)。

图1 “二孩政策”开放前后8年产妇的年龄变化趋势

表1 两组产妇年龄组成比较 [n(%)]

2.2 两组产妇分娩方式及剖宫产率比较

“二孩政策”全面开放后剖宫产率呈下降趋势, 瘢痕子宫经产妇却不断增加, 产科技术的发展确保更多瘢痕子宫妊娠产妇顺利经阴道分娩, 瘢痕顺产率较前大幅提高, 但是有条件且接受瘢痕子宫阴道试产的产妇只占小部分, 所以整体上瘢痕子宫行剖宫产术的产妇比率依然是逐年增加, 2组产妇的顺产率及剖宫产率比较, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2、图2)。

2.3 两组产妇剖宫产指征比较

剖宫产手术的主要指征并未因“二孩政策”的实施而改变, 随着产科技术的发展、有效的产前宣教及分娩镇痛技术的应用, 产妇无医学指征的选择性剖宫产率有显著下降; 虽然瘢痕子宫产妇顺产逐年增加, 但先前高剖宫产率导致瘢痕子宫的孕妇增幅更大, 手术指征中瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入及子宫破裂在政策实施后的比率较实施前明显增加, 2组产妇比较差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 两组产妇剖宫产手术指征比较 [n(%)]

2.4 两组产妇术中出血量比较

大部分剖宫产手术出血量可控制在500 mL以内, “二孩政策”实施以后因高危孕产妇的增加, 剖宫产术中大量出血的产妇比率也随着升高, 甚至多次出现术中异常大量出血导致失血性休克需要抢救的病例, 术中出血量在200～500 mL、500～1000 mL、1500～3000 mL及5000～10 000 mL的产妇, 政策实施前后2组比较, 差异有统计学意义(P<0.05, 表4、图3)。

图3 “二孩政策”开放前后8年剖宫产手术术中出血量的变化趋势

表4 两组产妇剖宫产术中出血量的比较 [n(%)]

2.5 两组产妇麻醉方式比较

因“绿色通道”紧急送入手术室行剖宫产术, 以及危重症孕产妇术中病情变化需要变更麻醉方式的病例增多, “二孩政策”实施后剖宫产手术需要行气管内插管全麻的产妇比率较实施前增多, 2组产妇比较, 差异有统计学意义(P<0.05, 表5)。

表5 两组产妇剖宫产手术麻醉方式的比较 [n(%)]

3 讨论

“二孩政策”全面实施后, 我院产科收治了大量高龄及瘢痕子宫的孕产妇, 此类孕产妇面临多重高危因素: (1)有研究发现, 二孩生育的主要人群分布在农村居民、中低收入水平、中低教育水平的育龄妇女[1]。 该部分人群居住地医疗技术水平有限, 家庭经济能力弱, 妊娠安全意识观念差, 孕前健康检查率较低[2], 同时孕期没有系统地参加产检及合理的孕期保健, 可能隐藏着多样性的基础疾病。 孕期饮食、体重管理不当导致妊娠期高血压、糖尿病等合并症; (2)随着生育年龄的增加, 女性生殖器官功能下降、内分泌水平发生改变、子宫内环境明显变差, 使卵子质量下降。 与此同时, 男性生育能力也随着年龄增长而下降, 多重因素导致不孕不育发生率增高[3]。 我国育龄妇女不孕率从20年前的3.0%提高到2010年的12.5%, 生育二孩的强烈意愿促使高龄妇女选择人类辅助生殖技术助孕的比例上升, 双胎甚至多胎的发生率增加。 人类辅助生殖技术使用的促排卵药物改变了体内性激素水平, 可引起卵巢过度刺激综合征, 也会增加妊娠相关并发症的发生风险[4]。 另外长期不孕也会加重备孕妇女的心理负担, 容易出现焦虑、抑郁、不安、烦躁等负性情绪, 而这些情绪又会影响患者内分泌出现紊乱, 形成一种恶性循环[5]; (3)随着年龄的增长, 高龄产妇生理状态改变和环境影响的作用不断累加, 孕期母体心血管调节与适应性的下降, 导致高龄产妇对年龄相关并发症的易感性增加, 高龄产妇中妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘的发生率明显增加[6]; (4)一胎为剖宫产分娩的产妇医学上建议2年后再次怀孕相对比较安全, 而现实生活中多数人对瘢痕子宫再孕的风险意识较差, 产后避孕服务仍是我国妇幼保健和计划生育技术服务的薄弱环节。 瘢痕子宫再次妊娠的风险大, 可能存在瘢痕修复及愈合不良, 孕早期瘢痕部位种植, 孕期瘢痕部位自发性子宫破裂, 孕中晚期并发胎盘植入等高危风险。

近年剖宫产率下降得益于产科自然分娩技术的提高, 产前自然分娩宣教以及适宜的镇痛技术应用, 分娩镇痛是降低剖宫产率的一个有效的手段[7]。 随着“二孩政策”的实施, 分娩镇痛诊疗服务的对象除了适龄初产妇之外, 高龄及瘢痕子宫妊娠经产妇也是不断增加, 瘢痕子宫经阴道顺产并实施分娩镇痛的安全性已得到众多研究的论证[8], 然而这部分产妇妊娠并发症多, 待产期间病情变化大, 分娩镇痛的管理至关重要。

高龄产妇常合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病, 这类产妇体质肥胖、血压高、蛋白低、全身明显水肿, 实施椎管内麻醉时穿刺困难, 麻醉后血流动力学波动较大, 术中输液及血管活性药物使用需谨慎[9], 大量临床报道妊娠合并高血压产妇术后出现肺水肿的病例[10]。 麻醉医生应做好术前评估, 应特别关注神经系统的检查以及抗凝药物的使用情况, 术中行有创动脉血压监测、控制输液、合理应用血管活性药物, 谨慎使用卡前列素氨丁三醇注射液等引起血压升高的药物, 加强生命体征及尿量的监测。

“二孩政策”实施后大量出血手术比率较前明显增多, 5000 mL以上出血量的病例数是实施前的3倍, 影响术中出血量的主要因素有产妇基础体质条件、妊娠期并发症、手术医生对手术操作的熟练程度以及医院医疗技术服务的配置。 相同外界条件下, 高龄合并多种妊娠疾病的产妇, 特别是凶险性前置胎盘并胎盘植入、HELLP综合征、羊水栓塞、急性脂肪肝并凝血功能异常等高危产妇, 术中出现大量出血的概率极高。 本研究发现因凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产手术大出血的概率高达52.94%, 有研究显示合并有前置胎盘、瘢痕子宫是引起胎盘植入的独立危险因素[11], 政策实施后以瘢痕子宫为手术指征占比达46.8%, 大于实施前的28.07%, 胎盘植入的孕产妇也随着增多。 凶险性前置胎盘并胎盘植入的高龄产妇, 手术过程出血量之大, 出血速度之快, 若处理不当, 严重者需切除子宫, 甚至危及产妇的生命安全。 因此, 麻醉科作为围手术期生命安全的护航者, 肩负起重要的作用。

随着医学诊疗技术的发展, 准确的产前诊断对于麻醉方案制定至关重要, 彩色多普勒超声是目前应用最广泛的产前诊断胎盘植入的方法, 以“胎盘植入产前超声征象评分”为参考, 结合核磁共振的临床检查, 可以有效的评估产妇胎盘植入的分型[12]。 对于急危重症产妇除了建立相应的制度、规范和流程, 医院层面应建立一支包括产科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科、影像学科、输血科、重症学科等在内的多学科诊疗团队[13], 以达到快速识别病情变化和及时、有效救治的目的。 针对“胎盘植入产前超声征象评分”≥3分的产妇, 术前可行双侧髂内动脉封堵术, 能有效减少术中出血量和输血量, 并减少相应并发症, 缩短手术时间及住院时间[14]; 产科自体血回输技术逐渐被产科、麻醉科医生认识并应用于临床治疗, 近年来研究表明在产科剖宫产患者中使用自体血液回收并配合使用白细胞滤器输血是安全有效的, 这不仅能解决血液资源的稀缺, 还能减少异体输血风险[15]。 另外术前膀胱镜检查可以有效地判断胎盘与膀胱的植入关系, 术前置入输尿管双“J”管, 可有效预防输尿管的损伤。 多学科合作可以减少产妇手术不良并发症, 提高母婴安全。

瘢痕子宫合并凶险性前置胎盘、胎盘植入手术, 手术难度大, 需要多学科协作, 术前准备工作繁多, 胎儿剖出时间不易控制, 对于麻醉方法的选择, 优先考虑在椎管内麻醉下剖出胎儿, 术中根据产妇病情的变化, 必要时改为气管插管全身麻醉[16]。 政策实施后因病情突变需要气管插管全麻的产妇越发增多, 而产妇因体质肥胖, 舌体肿大, 咽喉、气管黏膜水肿, 口腔黏膜脆易出血等可能导致困难气道, 插管失败至产妇低氧血症及胃内容物误吸是导致产妇死亡的重要因素, 术前充分评估产妇气道、有经验的麻醉医生及可视喉镜下行气管插管能降低产科全麻气道相关并发症, 近年来可置入胃管的喉罩使用逐渐增多, 为预防产科全麻返流误吸提供了更多的选择[17]。

综上所述, 随着“二孩政策”的开放, 高龄孕妇、急危重孕妇将越来越多, 确保孕产妇围手术期的生命安全, 麻醉医生面临更严峻的考验。 临床麻醉学正在逐步走向围术期医学[18], 麻醉学理念在更新、功能在扩大, 麻醉医生的角色在转变。 围术期医学的目标是保证患者手术麻醉安全有效, 最大限度降低麻醉死亡率和严重并发症的发生率, 改进麻醉学科的临床工作, 改善患者的长期转归, 提高患者手术后的长期生存率和生存质量。 面对二胎生育高峰, 应建立多学科合作团队, 以产妇为中心来引导, 学习前沿医学知识及新技术来指导临床实践, 各学科积极参与孕产妇的围术期管理, 以提高孕产妇围术期的生命安全和术后康复。