椎管内阻滞并发骶尾神经损伤(马尾综合征)1例

王国庆, 蒋士浩, 司徒成昊, 张永杰

(1南京医科大学基础医学院人体解剖学系, 江苏 南京 211166; 2江苏省医学会医学鉴定中心, 江苏 南京 210008; 3南京医科大学基础医学院组织胚胎学系, 江苏 南京 211166)

马尾是神经系统的组成部分, 其位于脊髓圆锥节段以下的椎管内, 受伤可能并发马尾综合征(cauda equina syndrome, CES), 指各种原因导致腰椎管内的马尾神经被压迫后出现的多条神经根的损伤的表现, 是一种少见且严重的病症。 临床上一般可出现腰痛、坐骨神经痛、鞍区和会阴部感觉异常(减退或缺失)、直肠张力下降、性功能障碍和踝、膝或海绵体反射缺失, 以及直肠和膀胱功能障碍。 各种原因引起腰椎管狭窄均可能致使CES的发生, 常见的原因有严重腰椎间盘突出、腰椎爆裂骨折、腰椎管狭窄症、神经鞘瘤、椎管内麻醉[1]。 CES还具有完全性与不完全性之别, 在完全性CES中存在完全尿潴留和严重的肠道功能障碍, 在不完全性CES中有排尿功能减退和部分直肠功能缺失, 此类患者虽然保留了排尿的自主调控功能, 但可能存在其他的排尿障碍, 包括尿急、尿流不畅、尿等待或尿道感觉减退等[2]。

1 患者资料

患者, 男, 63岁, 身高163 cm, 体质量60 kg。 因“外伤致左髋关节肿痛、活动受限”, 经外院对症处理9 d 后转入医方, 查体: 双侧膝腱反射存在, 双侧巴彬斯基征阴性, 双侧霍夫曼征阴性、克氏征阴性。 专科情况: 胫骨结节骨牵引在位, 钉孔无红肿渗出, 左下肢呈外旋短缩畸形, 皮下淤青, 左髋稍肿胀, 大转子处压痛(+), 纵轴叩击痛(+), 可及骨擦感, 左足背动脉搏动可及, 足趾活动可, 末梢血运及感觉可(据外院查体: 除左下肢外, 余肢体阴性)。

初步诊断: 左股骨粗隆间骨折等。 在完善相关检查排除手术禁忌, 履行手术风险及并发症告知, 取得书面知情同意后, 于入院后2 d 11:00-12:40在腰硬联合麻醉下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术”。

麻醉记录: 10:15入室, 核对患者; 10:20常规麻醉监测; 10:22药品准备(麻黄碱30 mg、阿托品0.5 mg、间羟胺10 mg/100 mL); 10:25右侧卧, 椎管内阻滞。 体位: 仰卧位; 腰硬联合阻滞: 穿刺点: L3-4, 穿刺体位: 右侧卧, 无异感, 无出血, 导管方向: 头, 置管深度: 3.0 cm, 穿刺深度: 3.5 cm, 水平调节: 水平位, 麻醉平面: T10。 患者离开手术室情况: 吸氧、意识清醒。

术后1 d 18:00病程记录: 患者一般情况可, 二便尚调, 查体: 双下肢无肿胀, 足趾活动可, 末梢血运及感觉可; 术后3 d 19:33病程记录: 患者二便尚调; 术后7 d 16:58病程记录: 患者小便日间能解, 夜间小便不利; 术后9 d 21:31病程记录: 患者大便正常, 小便日间能解, 夜间小便不利, 请肾内科会诊示予中段尿培养, 请泌尿外科会诊示建议必要时行B超+残余尿排除术后尿潴留。

据术后9 d 8:54、8:57邀请泌尿外科、肾内科会诊记录单所记载简要病史及会诊目的: 患者男性, 65岁。 主因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限9 d 余”。 由门诊以“左股骨粗隆间骨折、糖尿病”收入院。 入院后完善检查, 择期于麻醉下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”, 术后患者诉夜间小便无法自主控制, 小便失禁。

术后14 d 8:37会诊记录单记载: 现患者小便无法自控, 失禁, 请神经内科会诊。 建议: (1)头部MRI+颈椎MRI+腰椎MRI; (2)可适当使用甲强龙等。

查长期医嘱单: 术后12 d 后予癃闭舒胶囊、百特、强林坦/哌拉西林钠他唑巴坦粉针。 临时医嘱单: 术后9 d 后予邀请泌尿外科、肾内科、特大换药+敷贴2、尿培养及鉴定+药敏、细菌培养及鉴定+药敏、Z氯化铵甘草合剂/氯棕、胸部CT、青霉素皮试、尿常规+沉渣、邀请脑病科(神内)会诊、特大换药+敷贴2等。

据护理记录单记载: 术后当日13:10深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)评分13分, 属中危, 指导患肢被动按摩。 予中药敷贴中极, 气海等穴位, 以通调水道, 嘱其尽早排尿。 15:10 患者输血结束, 暂无不良反应, 小便已自解, 畅。 此后直至患者出院无小便情况记录。

术后15 d 患者出院。 后患者因“左髋部骨折术后4月, 活动不利”再次入住医方, 查体: 左、右下肢均呈内收内旋屈曲挛缩畸形。 左髋无肿胀, 大转子处压痛(±), 纵轴叩击痛(-), 左足背动脉搏动可及, 足趾活动可, 末梢血运及感觉可。 结合影像学检查, 初步诊断: 左股骨粗隆间骨折术后等。 患者入院后予活血通络、解痉止痛等补液对症治疗。 入院后18 d 16:05病程记录: 嘱查头颅CT及神经内科会诊; 19 d 20:32病程录: 神经内科会诊后示目前无内科疾病治疗指征, 必要时可行腰椎CT、双下肢肌电图; 20 d护理记录单记载: 指导患者屈髋屈膝练习, 每小时20次, 患者惧痛, 不配合。 患者尿失禁, 予以及时更换床单, 告知家属及时擦洗, 防止并发症。 次日患者出院。

该患者行手术治疗后渐发展为双下肢瘫痪, 生活无法自理, 术后2年余, 患者及其家属始终不明病因, 该案例最终经妥善处置, 关于其病因分析意见, 结合患者首次于外院诊疗情况, 入院查体示: 右下肢未见明显异常, 以及医方也未对患者患肢以外肢体情况进行详细描述, 认为该患者行闭合复位内固定术前右下肢情况应属正常。 而经现场查看患者, 其颅神经征正常, 双上肢基本正常, 双下肢呈挛缩状态, 针感正常, 反射无法引出, 且患者术后存在小便失控, 医方为此也曾多次请相关学科会诊, 其中神经内科认为与神经有关, 建议进一步行相关处理等。 综合考虑该患者术后所出现双下肢挛缩失用状态系骶尾神经损伤—马尾综合征所致。 回顾本例患者手术麻醉方式为腰硬联合麻醉, 认为其损伤原因应为麻醉损伤, 包括局麻药的神经毒性作用、操作引起的神经并发症及患者并存的神经疾患等[3], 其与手术操作本身并无关联, 临床上属麻醉(腰硬联合)并发症。

2 讨论

医源性脊髓、神经损伤是涉及脊柱操作的严重并发症之一[4], 其中椎管内麻醉是临床工作中最常用到的麻醉方式, 与之有关的并发症也较多, 单就如何避免和妥善处理像脊髓神经损伤等此类严重并发症是值得我们思考的[5], 如临床诊断延迟或出现漏诊、误诊现象, 则可导致患者神经功能不可逆性损害[6], 进而甚至可能造成患者终身残疾。 为此, 需进一步探讨并发骶尾神经损伤—马尾综合征的解剖学基础, 以及如何妥善处置。

2.1 解剖学基础

马尾神经不同于周围神经, 马尾神经只有一层神经内膜, 不像周围神经外层由神经外膜、神经束膜、神经内膜等多层连续结缔组织包裹, 故而缺乏相应的保护组织, 其营养受脑脊液与血液供给, 并且由于供应马尾神经的脊髓动脉和根动脉在吻合部存在一个相对贫血区, 因此马尾神经更容易因受压而发生失代偿[7]。 另脊髓解剖显示, 脊髓表面有连接脊髓前、后动脉, 前、后根动脉和两条脊髓后动脉的环状动脉血管, 其可发出分支营养脊髓的周边部。 该营养脊髓的动脉吻合, 在T4和L1节常较缺乏, 易发生血液循环障碍[8]。 此外马尾神经作为脊髓与周围神经的桥梁, 连接背根神经节假单极神经元与脊髓神经元, 因其特殊的解剖结构, 生理上也比较容易受到机械性的损伤[7]。

2.2 处置方法

尽管CES自1934年以来便为公认的临床病症, 但对于是否采用急诊手术干预尚不能统一, 普遍认为CES患者需要采取紧急的减压措施, 因为随着受到严重压迫的马尾神经损伤时间越长, 缺血、缺氧状态愈加显著, 因此尽快解除马尾神经的压迫状态变得极为重要。 但一些患者在神经症状出现后失去了紧急手术的最佳时机, 可能是由于凋亡早期的细胞尚可逆, 而晚期凋亡很难逆转, 因此临床早期诊断、尽早手术可能扭转病情, 而CES超期手术效果不理想。 但无论何种情形, 在急性马尾综合征的处理中, 都应尽可能的早期识别与干预, 这样对马尾神经的恢复越有利[2]。

临床实践中, 患者在进行椎管内麻醉后出现的阴部感觉障碍、直肠功能异常、膀胱功能异常、鞍型感觉障碍、足底反射异常、膝跳反射异常等骶丛神经障碍时, 要考虑到可能主要是由于患者的骶丛神经麻醉时受到干扰发生水肿等原因引起的。 临床医生在发现采取椎管内麻醉患者出现马尾综合征的相关临床表现后, 需提高警惕, 紧急对其进行营养神经与脱水治疗, 以缓解其骶丛神经水肿等情形。 对于病情较为严重的患者, 还可以给予针灸、理疗及高压氧相关治疗, 从而促进患者骶丛神经功能的恢复。 如发现并发较为严重的脊髓神经根损伤时, 在立即暂停椎管内麻醉的同时, 紧急予以穿刺部位局部注射地塞米松(10 mg)或氢化可的松(100 mg)等。 对于已经停止穿刺、局部注射激素类药物等处理后临床症状仍未得到改善的患者, 应进一步行针对性专业化治疗[9]。

3 经验教训

本案例中, 临床医生对患者进行椎管内麻醉的手法是否轻柔不得而知, 依据仅有的病史资料, 未能发现麻醉操作过程中患者是否曾出现过腰背部及肢体触电样疼痛、肌肉抽搐或脑脊液冲击征等相关临床表现, 故很难判断患者并发骶尾神经损伤—马尾综合征的具体原因, 但医方在患者发生麻醉并发症后存在未能给予足够重视及早期行积极治疗, 如据护理记录单记载: “术后当日13:10嘱患者尽早排尿, 15:10患者小便自解、畅”, 但此后直至患者出院再无小便情况记录, 且医方神经内科会诊认为与神经有关, 曾建议进一步行相关处理; 以及患者再次入住医方, 期间医方未对患者肢体功能障碍等行进一步检查, 也未与患方进行充分、有效沟通等, 综合考虑: 医方整个诊疗过程中的上述过失行为与患者损害后果具有一定因果关系, 也因此判定医方须承担一定比例(次要)责任。

综上, 我们在临床诊治过程中, 尤其涉及到麻醉操作时, 务必慎重选择正确的麻醉方法和穿刺部位, 穿刺动作要做到轻柔, 避免手法不当, 如用力过重、进针过快等。 进针时务必关注患者是否出现神经异感或疼痛等表现[10]。 还须清醒意识到加强麻醉术后患者的术后随访的重要性, 尤其涉及硬膜外麻醉后预计8 h内, 做到及早发现可能由麻醉引起患者感觉运动功能障碍的相关并发症, 如神经损伤、硬膜外血肿、椎管内的其他并发症等, 从而及早处理、及早干预, 以便最大限度地避免或减轻给患者及其家属带来沉重的精神压力和巨大经济负担[11]。