罗哌卡因混合右美托咪定竖脊肌平面阻滞对椎间孔镜围术期的临床研究

杜静, 邹士东, 黄强, 孙玉兰, 蓝诺

(单县中心医院(济宁医学院附属湖西医院): 1麻醉科, 2骨科, 山东 菏泽 274300)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是临床上最常见的脊柱疾病之一, 椎间孔镜术即经皮经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous tansforaminal endoscopic lumbar discectomy, PTELD), 因其创伤小、疼痛轻微、下床活动早、恢复快等优势在临床上应用广泛[1], 因操作时手术医生需要和患者交流以了解神经根的功能状态, 因此常选用局部麻醉, 但实际操作过程中存在镇痛不全引发体动、体位不适导致精神紧张、大量局麻药易导致中毒等风险, 选择合理的麻醉方式成为关注点[2]; 竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)是一种全新的筋膜间隙阻滞, 在超声引导下可将局麻药准确注射到竖脊肌深面, 通过阻滞脊神经根的背侧支、腹侧支及交通支, 提供脊柱旁体表和内脏镇痛[3], ESPB用于椎间孔镜术的研究和案例已有报道[4-5], 但存在起效时间长, 需阻滞20～30 min 后方能满足手术要求, 且单次注射镇痛时间相对有限的问题[6]。 有研究[7-8]表明周围神经阻滞中添加右美托咪定, 可缩短感觉神经阻滞的时间, 显著延长阻滞持续时间, 改善术后镇痛效果, 并减少对镇痛药的需求, 林文新等[9-10]研究右美托咪定复合罗哌卡因ESPB用于胸腔镜手术效果评价中发现术中患者血流动力学平稳, 术后疼痛控制的效果更好, 并发症少等优势, 而目前国内尚无行ESPB时右美托咪定作为辅剂用于椎间孔镜术的报道, 故本研究探讨右美托咪定混合罗哌卡因ESPB在椎间孔镜术围手术中应用安全性和有效性, 以供临床参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经单县中心医院(济宁医学院附属湖西医院)医学伦理委员会批准, 并与患者签署知情同意书。 选取我院2020年8～12月行择期椎间孔镜术的患者 60例为研究对象, ASA分级Ⅰ或Ⅱ 级, 年龄22～51岁, 体质量50～82 kg。 根据随机数字表法分为罗哌卡因组(R组,n=30)和罗哌卡因组混合右美托咪定组(D组,n=30), 双盲对照观察。 纳入标准: (1)单节段腰椎间盘突出; (2)无其他腰椎病变或畸形; (3)无腰椎手术史; (4)无药物过敏史; (5)无穿刺处皮肤感染; (6)无心血管系统疾病; (7)无长期服用阿片类药物史。 ESPB失败或手术时加用局麻者退出本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者术前6 h禁食、禁饮, 均不使用术前药物。 手术间保持室内温度在(23±1) ℃, 入手术室后开放静脉通路, 常规监测生命体征, 取健侧卧位, 常规皮肤消毒, 用高频线阵探头在相应腰椎正中矢状位扫描定位椎体棘突, 探头向患侧外移2～3 cm至对应椎体横突, 采用平面内技术, 当针尖抵达横突表面时, 可触及骨质感, 见穿刺针尖到达竖脊肌深面和横突间筋膜间隙后, 回抽无血, 无脑脊液后, R组注射0.3%罗哌卡因20 mL, D组注射1 μg/kg右美托咪定混合0.3%罗哌卡因共20 mL, 竖脊肌从横突表面分离则提示局麻药注射部位准确, 所有的ESP阻滞均由同一麻醉医生完成, 阻滞完成后采用针刺法测量患者疼痛程度, 痛觉平面减退至L1-S2, 即可满足手术要求, 患者自诉疼痛明显减轻(VAS≤2)时开始摆放手术体位, 所有手术操作均由同一外科医生完成, 2组患者均鼻导管吸氧(氧流量2 L/min), 密切观察生命体征变化, 术中若出现心动过缓(HR<50次/min), 则静脉推注阿托品0.4～0.5 mg, 若出现低血压, 则静脉推注甲氧明3～5 mg, 手术过程中, 鼓励患者做深呼吸, 以缓解紧张焦虑情绪, 术中均不给予静脉镇静镇痛药物。

1.3 观察指标

记录2组患者记录入室时、ESPB后5 min、10 min、15 min、20 min时的VAS评分; 记录手术消毒铺巾时(T0)、切皮穿刺时(T1)、椎板开窗时(T2)、髓核取出时(T3)、皮内缝合时(T4)各时间点平均动脉压(MAP)和心率(HR); 记录术中心动过缓、低血压、口干等不良反应; 记录术后4、8、12、24 h各时间点功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评估患者术后ESPB的效果及镇痛药总用量(VAS≥4, 静注帕瑞昔布钠40 mg)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料及手术时间比较

两组患者年龄、身高、体质量、腰间盘突出节段及手术时间的比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料及手术时间的比较

2.2 两组患者不同时间点VAS评分比较

与R组相比, D组在阻滞后5 min、10 min、15 min的VAS评分明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

表2 两组患者不同时间点的VAS评分

2.3 两组患者术中不同时间点的MAP、HR比较

与R组相比, D组在T1、T2、T3时间点的MAP、HR差异有统计学意义(P<0.05), 其余时间点差异无统计学意义(表3)。

表3 两组患者术中不同时间点的MAP、HR的比较

2.4 两组患者术中不良反应比较

两组患者术中不良反应比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 两组患者术中不良反应的比较 [n=30, n(%)]

2.5 两组患者不同时间点的ODI评分和镇痛药总用量比较

与R组相比, D组在术后8、12、24 h ODI评分明显降低, 镇痛药总用量明显低于R组(P<0.05), 其余时间点差异无统计学意义(P>0.05, 表5)。

表5 两组患者术后ODI和镇痛药总用量比较

3 讨论

近年来, PTELD发展迅速, 在PTELD术中, 常选用局部浸润麻醉以方便手术医生与患者交流, 了解神经根的功能状态, 但可能存在镇痛不全引发体动、体位不适导致精神紧张、大量局麻药使用导致中毒的风险, 而在椎板开窗、髓核取出等操作时可因挤压硬脊膜, 触碰神经根引起患者血流动力学波动, 增加出血风险[4]。

ESPB是由Forero等[10-15]在2016年提出的全新的筋膜间平面阻滞技术, 将局麻药物注射到竖脊肌与横突之间的筋膜内, 局麻药物在此筋膜内扩散, 可以阻滞注药点附近的脊神经背侧支甚至脊神经, 因其操作简单、并发症少、阻滞范围易于控制等优点, 已广泛用于临床腰椎术后镇痛、胸腔镜术后镇痛; 右美托咪定作为局麻药佐剂可显著缩短局麻药起效时间, 延长镇痛作用时间, 减少局麻药的用量[7-8]。

本研究发现, 与R组相比, D组在ESPB后5 min、10 min、15 min的VAS评分明显降低, 表明右美托咪定作为佐剂在ESPB时能明显提高术中镇痛效果, 这与Vorobeichik等[7]系统回顾性研究中右美托咪定周围神经给药时缩短了感觉神经阻滞起效时间的结论一致, 术中患者均未出现腿部活动受限的情况, 可能与所选用的罗哌卡因的浓度较低有关; D组在T1～T3时间点的MAP、HR明显低于R组, 血流动力学平稳, 这可能与阻滞20 min后开始手术, 右美托咪定此时充分发挥了中枢镇静、抗焦虑、抗交感作用, 缓解患者清醒时的焦虑紧张情绪, 与林文新等[9]在研究右美托咪定复合罗哌卡因ESPB用于胸腔镜手术时得到的结果相似; 2组的不良反应中均有患者出现窦性心动过缓、低血压、口干, D组不良反应的例数多于R组, 但差异无统计学意义, 可能与我院椎间孔镜术为接台手术, 手术下午进行的居多, 禁食水时间超过12 h有关; 2组患者术后各时间点的 ODI评分均较术前有所降低, 表明术后腰背部及下肢症状得到了较好的缓解, 但在术后8、12、24 h的ODI评分和术后镇痛药的总量, D组明显低于R组, 提示1 μg/kg右美托咪定混合0.3%罗哌卡因可能延长了术后痛觉阻滞时间, 满足患者早期下床活动的需求, 提高了患者的满意度, 而且减少了术后镇痛药总用量, 与Sehnabel等[8]研究的神经周围注射右美托咪定能够延长臂丛神经阻滞时间并减少镇痛药物用量的结论类似。

本研究也存在不足之处: (1)纳入的研究对象数量有限, 且以青壮年患者为主; (2)右美托咪定和罗哌卡因的剂量选择未必最佳, 期待更多的大样本、多中心的临床研究。

综上所述, 超声引导下右美托咪定混合罗哌卡因竖脊肌阻滞用于椎间孔镜术时, 缩短了局麻药的起效时间, 延长其阻滞时间, 不良反应发生率低, 利于患者术后恢复, 减少术后镇痛药的用量, 符合加速康复外科的理念, 值得临床借鉴。