超声测量视神经鞘直径评估腹腔热灌注化疗对卵巢癌患者颅内压的影响

梁秀生, 黄义洲, 姜静静, 邵兵, 龚建平, 刘玉妍, 梁丽春, 李恒

(广州医科大学附属第六医院, 清远市人民医院麻醉科, 广东 清远 511500)

腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是治疗盆腹腔恶性肿瘤或转移肿瘤的有效手段, 在临床上应用广泛[1]。 HIPEC可导致腹腔内压和胸腔内压增加, 引起中心静脉压及颈静脉压增加, 减少颅脑内血管和腰静脉丛回流, 使腰背部脊神经根区域脑脊液和腰池吸收下降, 导致椎管内压力升高, 从而升高颅内压(intracranial pressure, ICP)[2-3]。 围术期ICP升高会导致患者脑组织低灌注和脑氧供需失衡, 从而引起脑组织损伤, 不利于患者术后快速康复[4-5]。 近年来, 相关临床研究表明应用床旁超声测量视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter, ONSD)可以评估ICP变化[4]。 本研究通过超声测量ONSD的变化来评估HIPEC对卵巢癌患者ICP的影响, 为卵巢癌HTPEC患者ICP的无创监测提供临床参考和依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经清远市人民医院医学伦理学委员会审批, 患者知情同意。 选取2018-01/2020-08期间在清远市人民医院择期全凭静脉麻醉下术后行HIPEC的卵巢癌患者40例为研究对象, 年龄≥18岁, BMI 18～25 kg/m2, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。 排除标准: 患者合并有眼科疾病(青光眼、眼部感染、白内障、双目失明等), 既往有眼部外伤或手术史, 并存有心肺肝肾功能明显异常者, 合并有任何类型中枢神经系统疾病的患者。 剔除标准: 术中出现返流误吸； 脉搏血氧饱和度(SpO2)持续<90%, 需要置入喉罩等有创操作。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁饮禁食8 h, 禁水2 h以上, 入室后予以面罩吸氧(氧流量3 L/min), 开放卵巢癌手术时留置的中心静脉通道, 进行中心静脉压(CVP)监测, 进行常规生命体征监测, 包括监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、SpO2、鼻咽温(Tnose)。 麻醉方式是全凭静脉麻醉, 静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg后, 靶控输注丙泊酚, 采用Marsh模型, 血浆靶浓度为4～6 μg/mL, 维持脑电双频谱指数(BIS)40～60, 热灌注结束时停止输注丙泊酚。 术中若出血SpO2下降并且<95%, 予以托下颌加大吸入氧流量, 托下颌加大吸入氧流量无效时, 予以面罩正压通气, 或者置入鼻咽或口咽通气道, 如仍无法维持SpO2>90%或SpO2持续下降, 则置入喉罩通气。 手术结束后转入麻醉恢复室(PACU)进行复苏。 血压(BP)与基础血压相比增高≥20%时, 予以乌拉地尔12.5 mg； BP与基础血压相比降低≥ 20%时, 予以加快输液或静注多巴胺 2 mg； 出现心动过缓(HR≤50次/min)时, 静注阿托品0.5 mg。

采用BR-TRG-Ⅰ型体腔热灌注治疗系统(广州宝瑞医疗技术有限公司), 将顺铂300 mg、生理盐水3000 mL加入HIPEC专用袋内进行热灌注化疗, 治疗温度为43 ℃, 灌注液灌注速度为500 mL/min, 治疗时间为60 min。 热灌注治疗结束, 化疗液自然引流出腹腔。

床旁测量ONSD是由同一位麻醉医生实施, 该麻醉医生经过专业的临床B超技能培训, 并拥有一定的B超技能工作经验。 患者取平卧位, 使用10 MHz 线阵探头, 3M透明膜覆盖在紧闭的双侧眼睑上, 10 MHz线阵探头超声探头涂上消毒型耦合剂, 移动和调整探头方向使图像显示清晰, 测量过程中避免探头对眼球施压。 具体方法: 以握笔状手持探头, 手掌放于患者鼻梁和颧弓上便于稳定探头, 探头经眼眶纵向测量视神经鞘长轴, 在超声图像上可以观察到视神经鞘为低回声条状, 起自眼球的视乳头, 而向后入颅内, 测量视乳头后3 mm处ONSD, 双侧眼球分别各测量3次, 计算左右眼ONSD的平均值, 测量过程动作要轻柔, 避免损伤患者的眼球。 通过ONSD计算ICPONSD=4.5×ONSD-11.3[6]。

1.3 观察指标

记录患者年龄、BMI、ASA分级及灌注结束后引出的液体量。 分别在HIPEC开始前(T0), 腹腔热灌注开始后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、60 min(T4)时, 热灌注结束后(T5)应用超声测定各时点的ONSD, 根据ONSD计算ICPONSD。 记录各时点(T0-T5)Tnose、HR、MAP、CVP。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入40例患者, 平均年龄(54.1±10.1)岁, BMI(21.5±1.8)kg/m2, ASA分级: Ⅰ级4例, Ⅱ级36例, 灌注结束后引出液体量(2906.0±35.7) mL。

2.2 患者不同时间点Tnose、HR、MAP、CVP比较

与T0时比较, T1-T5的Tnose均明显升高, T1-T4的HR、MAP、CVP均明显增加(P<0.05)。 与T1-T4比较, T5时Tnose、HR、MAP、CVP均明显下降(P<0.05, 表1)。

表1 患者不同时间点Tnose、HR、MAP、CVP比较 (n=40,

2.3 不同时间点ONSD和ICPONSD比较

与T0时比较, 患者双侧T1-T4时ONSD和 ICPONSD均明显增加(P<0.05)； 与T1-T4比较, 患者双侧T5时ONSD和 ICPONSD均明显下降(P<0.05, 表2)。

表2 不同时间点ONSD和ICPONSD比较

3 讨论

临床上ICP监测手段主要包括有创监测和无创监测, 应用有创监测ICP虽数据准确性高, 但可能带来一系列并发症, 如神经损伤、脑脊液漏、感染等, 且监测费用高, 不便临床普遍开展。 近年来超声测量ONSD评估ICP技术因其快速、便捷、无创、准确等优点, 广泛地应用于围术期监测ICP的变化[7]。

HIPEC可导致患者体温上升, 腹内压力和胸腔内压增高。 腹内压力和胸腔内压增高可引起CVP及颈静脉压增加, 这些变化会显著影响患者血流动力学和内环境的稳定。 本研究结果显示, 与T0比较, 患者在腹腔热灌注开始后T1-T5的Tnose、HR、MAP和CVP均明显增加。 与T1-T4比较, 患者T5时Tnose、HR、MAP、CVP均明显下降。 具体病理生理变化机制是随着热灌注的进行, 大量的灌注液进入腹腔, 腹内压增加, 腹腔内血管受压, 膈肌抬高, 胸腔压力增加。 化疗液填充腹腔, 类似人工气腹压, 可产生12～26 mmHg 压力, 从而导致腹腔内高压[8]。

Wang等[9]分析了ICP与ONSD、BMI、MAP等因素的相关性, 结果显示ICP 与 ONSD 有非常好的正相关性(r=0.758)。 有研究表明可以通过 ONSD 计算ICP: ICPONSD=4.5×ONSD-11.3[6]。 本研究通过超声测量ONSD评估HIPEC期间对卵巢癌患者ICP的影响。 结果显示与HIPEC前相比, 患者双侧的ONSD和 ICPONSD在热灌注化疗期间均明显增加, 而在热灌注化疗后T5时ONSD和 ICPONSD与热灌注化疗刚结束T4时相比均明显下降, 但未下降至热灌注化疗前的水平, 以上结果表明热灌注化疗期间可引起卵巢癌患者ONSD增加和ICPONSD的升高。 临床上成人的颅内压力正常值为7～15 mmHg[10], 近几年有相关研究发现, 超声测量ONSD诊断颅内高压的最佳临界值是5.5[11-12], 本研究ONSD值随着灌注时间推移逐渐增高, 最高值在腹腔热灌注开始后T4时, 但未超过既往研究诊断颅内高压的临界值, ONSD和ICP虽有增高的趋势, 但在热灌注化疗后T5时趋于正常值。

长时间的腹腔内压和胸腔内压增加可能导致ICP的增高, 引起一系列神经系统并发症[13]。 术后认知功能障碍是HIPEC患者术后常见的中枢神经系统并发症之一, 发生率可高达8.3%～39.2%[14-15]。 研究表明, 术后认知功能障碍的发生与高ICP导致脑组织低灌注密切相关[16]。 陈畅等[17]研究发现HIPEC可增加肿瘤细胞减灭术患者术后谵妄的发生。 因此对于行HIPEC的患者, 应积极预防ICP的升高。 可以通过监测ONSD 评估ICP变化, 采取必要的干预措施来降低HIPEC过程中ICP的升高, 避免术后神经功能并发症的发生, 优化HIPEC患者麻醉管理质量。

本研究尚存在以下不足: 本研究为观察性描述性研究, 对比不同时间点ONSD变化, 根据ONSD计算ICPONSD, 后续研究会采取相关措施来预防HIPEC过程中ONSD增加和ICPONSD的升高, 如减少腹腔液体灌注量等。

综上所述, HIPEC期间可引起卵巢癌患者ONSD增加和ICP升高, 提示我们对于高风险的患者需要采干预措施来降低HIPEC过程中ONSD增加和ICP升高, 降低并发症, 促进患者康复。