可复用型暖风毯联合自发热贴在达芬奇机器人辅助结直肠癌切除术中的应用效果评价

贾晓琴, 王玲凯, 阎文军

(甘肃省人民医院麻醉科, 甘肃 兰州 730000)

2015年中国癌症统计数据显示, 结直肠癌发病率、死亡率在所有恶性肿瘤中均位居第5位, 且在逐年增加[1-2]。 手术切除仍是治疗结直肠癌的主要手段, 随着 “微创与精准”医学理念的转变, 达芬奇机器人辅助结直肠癌切除术的微创综合诊疗技术正逐渐成为结直肠癌治疗领域的主流发展方向, 但此类手术时间长, 术前准备及术中更换器械等操作耗时较长, 再加上麻醉及周围环境等各种因素影响, 尤其是截石位时暖风毯覆盖双下肢困难, 常导致患者围术期低体温。 谭永琼等[3]对术中患者体温变化规律的研究显示, 低体温发生率高达52.9%。 围术期低体温不仅会影响术中循环稳定、凝血及免疫等功能, 还可能诱发术后寒战、麻醉苏醒延迟及术后应激反应增加, 更严重者可能会并发心脑血管意外事件、凝血功能障碍、感染风险增加等不良后果[4]。 围手术期患者低体温防治专家共识(2017)提出[5], 术前主动保温可降低围手术期低体温发生率, 但对截石位双下肢主动保温方法未作明示, 传统被动保温方法为普通棉被覆盖双下肢, 通过减少对流、传导和辐射以隔离周围冷空气, 但不能提高外周皮肤温度, 易出现再分布性低体温, 因此, 本研究旨在探讨可复用型暖风毯联合自发热贴在达芬奇机器人辅助结直肠癌切除术患者中的保温效果, 以期为今后的临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准, 患者签署知情同意书。 选取2018年1～12月在我院择期行达芬奇机器人辅助结直肠癌切除术的患者200例, 采用随机数字表法将入组病例随机分为对照组(A组,n=100)和试验组(B组,n=100), 2组患者均采用全身麻醉, 均未输血, 术中生命体征平稳。 纳入标准: 肠镜活检病理确诊为结直肠癌, 无远处转移; 年龄20～70岁; ASA分级Ⅰ～Ⅲ级; 术前核心体温在36.0～37.5 ℃。 排除标准: 患有鼻咽疾病; 明确确诊为甲减或甲亢; 难以控制的胰岛素依赖型糖尿病 (术前血糖>13.89 mmol/L); 病态性肥胖症(BMI>35 kg/m2); 自主神经功能障碍; 术前4周有感染性发热患者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 术前1 h将患者接入手术室, 设定室内温度为25 ℃, 湿度为50%。 两组患者在麻醉前给予至少30 min预保温, 设备应用EQUATOR温毯EQ-5000, 配合可复用型身下型充气暖风毯, 将充气温度设为43 ℃, 风速调于快速档, 患者进入手术室至出麻醉恢复室(PACU)全程使用暖风毯主动保温, 设为40 ℃, 截石位时暖风毯铺在颈部至骶尾部及双上肢身体下面, 双下肢覆盖普通棉被。 B组在摆放体位前将一次性自发热贴粘贴于双足脚掌部袜子主动保温, 维持至麻醉苏醒恢复出PACU。 需定时检查粘贴在患者脚掌的自发热贴是否完好及局部皮肤情况, 确保主动保温的安全措施贯穿于整个手术期。 建立静脉通路后2组患者常规输注室温液体, 温度为21～25 ℃。 两组的5%聚维酮碘消毒液及术中蒸馏水冲洗液用手术室温箱预热至37 ℃, 手术均由同一组手术医生完成, 采用静吸复合麻醉方式, 气道加热湿化。

1.2.2 检测指标

1.2.2.1 核心体温 将患者进入手术室至出PACU时核心体温低于36 ℃定义为低体温[6]。 术中体温监测应用Spacelabs Medical 91387多功能麻醉监测仪的插件式温度监测模块及传感探头通过鼻咽部产生的红外线热量连续监测鼻咽温, 深度为鼻翼至同侧下颌角距离。 分别于入室时(T0), 预保温后30 min(T1), 麻醉后30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、3 h(T5)、4 h(T6)、5 h(T7)、6 h(T8), 手术结束(T9)、入PACU(T10), 出PACU(T11)各记录1次体温, 指定专人负责巡视, 确保体温探头在位并记录数据资料。

1.2.2.2 气管拔管时间 手术医生进行皮下缝合时, 停止七氟醚吸入及麻醉维持药泵注, 以患者切口处理完毕作为手术结束时间点, 送至PACU, 记录患者拔管时间点, 计算其拔管时间(拔管时点-手术结束时点)。

1.2.2.3 术后寒战 PACU护士观察并记录患者出手术室至离开PACU期间发生寒战情况。 寒战的评估依据4级评估量表进行, 0表示无寒战, 1代表轻度寒战(脸部和颈部轻微的肌肉颤抖), 2代表中度寒战(一个肌肉群或四肢出现可见颤抖), 3代表重度寒战(全身出现颤抖)[7]。

1.2.2.4 创伤后应激障碍 创伤后应激障碍症状问卷中文平民版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-Civilian Version, PCL-C)量表最初由美国PTSD研究中心行为科学分部根据DSM-1V制定, 中文版由多名学者于2003年完成, 包含17个条目, 反复体验、回避/麻木、警觉性增高3个维度, 采用Likert5级评分法, 总分17～85分, 分值越高代表PTSD症状越严重。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者在年龄、性别、BMI、麻醉时间、手术时间、出血量、输液量、尿量和冲洗量方面比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表 1)。

表1 两组患者一般情况及手术情况比较

2.2 两组患者核心体温比较

两组患者在T0-T2时间段内核心体温差异无统计学意义(P>0.05)。 T3-T11时间段内B组患者核心体温相对稳定, 降低幅度小, 均维持在36 ℃以上, A组患者核心体温较B组下降更趋明显(P<0.05, 表2)。

表2 两组患者核心体温比较

2.3 两组患者低体温、术后寒战、气管拔管时间和PCL-C评分比较

两组患者B组低体温、术后寒战发生率明显低于A组, 差异有统计学意义(P<0.05), B组患者气管拔管时间与PCL-C评分较A组缩短与降低, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 两组患者低体温、寒战发生率、气管拔管时间和PCL-C评分比较

3 讨论

达芬奇机器人手术系统已将结直肠癌切除手术的精确度和可行性提升到一个全新的高度, 实现了外科手术的微创、精准和智能化, 但针对达芬奇机器人辅助行结直肠癌切除手术患者的术中低体温研究却鲜见报道。 围术期多种原因将会导致患者核心体温下降, 低体温作为麻醉质控指标之一, 控制和降低低体温率一直是科室质量管理的目标[8]。 2017年国内流行病学调查报道数据约44.5%[9]。 手术耗时长, 主动保温措施欠佳是低体温发生的主要危险因素, 本研究中A组患者常规给予可复用型身下型暖风毯, 低体温发生率为58.0%, 高于2017年国内横断面调查数据, 分析原因不排除双下肢未采取有效主动保温措施, 同时也与本研究纳入的患者接受的术式自身发生低体温风险高有关, 也可能与研究中样本量、体温监测方法、手术种类等方面差异有关。

本研究中B组患者, T3-T11期间, 核心体温相对稳定, 降低幅度小, 均维持在36 ℃以上, 低体温及术后寒战发生率较低。 而A组患者体温在麻醉后1 h开始下降, 以后逐渐下降。 正常成人双下肢皮肤面积占全身体表面积的46%, 手术过程中的截石位给双下肢覆盖暖风毯保温带来技术困难, 而覆盖普通棉被被动保温又无法提高皮肤温度。 有研究表明[10], 通过四肢加温比躯干加温更能降低体温发生率, 原因可能为四肢加温可有效抑制以头部、躯干为代表的中心温度向以四肢为代表的外周重新分布, 因此在患者双足脚掌部袜子外粘贴一次性自发热贴可通过自主发热来提高下肢温度, 可促进下肢新陈代谢, 增加产热, 有效预防麻醉后机体热量由体内向体表的再分布和寒战反应阈值的下调[11], 在短时间内使脚及下肢温度回升, 从而使全身达到术中、术后苏醒期的主动保温效果, 减少了低体温和寒战的发生率 。

气管拔管时间在一定程度上可反应机体对麻醉药物的代谢情况, 本研究结果显示, B组患者术后拔管时间明显缩短, 可能与联合自发热贴的主动保温模式可通过促进肝酶活性加快麻醉药物代谢, 另一方面也可能与提高了肾脏排泄药物的速度有关, 使药物有效作用时间缩短, 有助于全身麻醉后的患者早期苏醒及缩短术后带管时间。 国外相关的动物模型研究显示, 狗的核心体温每下降1 ℃, 其术后拔管时间将增加5～9 min[12]。

创伤后应激障碍指个体在经历异乎寻常的创伤性应激事件后出现的一组有特征性且持续存在的症状群。 目前关于围术期保温措施对患者术后焦虑、烦躁等心理现象影响的研究较多, 但鲜见围术期保温对术后创伤后应激障碍的研究, 本研究结果显示, B组患者的PCL-C评分明显降低, 说明可复用型暖风毯联合双足底粘贴自发热贴的主动保温干预能有效减轻结直肠癌患者的术后应激障碍, 分析原因可能与有效的联合保温在一定程度上减少了儿茶酚胺等物质的产生有关, 从而减轻患者应激反应; 另一方面也可能与良好的保温缓解了患者的术后疼痛等症状, 帮助其降低了心理应激反应, 有利于其术中心理恢复及平稳。

综上所述, 目前围术期患者低体温现象仍较为常见, 积极干预并达成共识已刻不容缓。 近年来, 随着ERAS理念在临床的普及, 围术期患者体温管理已成为ERAS临床路径中的重要环节。 采用升温毯联合自发热贴的主动保温措施, 对于全麻下行达芬奇机器人辅助结直肠癌切除术患者具有明显的临床效果, 可维持患者术中体温平稳, 降低术后低体温及寒战发生率、缩短苏醒期拔管时间, 也可缓解创伤后应激障碍的反应, 从而为达芬奇机器人辅助结直肠癌切除术的患者提供了简单有效的体温保护, 也为临床工作提供了可靠的指导, 具有良好的临床应用价值。