基于国际“PAIN OUT”调查工具PDCA改进术后患者镇痛管理质量

刘冬华, 杨庆菊, 王泽中, 刘晓辉, 冯翠翠, 宋纪明, 张洁, 刘燕, 刘莎莎

(1聊城市人民医院麻醉科, 山东 聊城 252000； 2聊城市人民医院眼耳鼻喉门诊, 山东 聊城 252000； 3南昌大学玛丽女王学院临床专业, 江西 南昌 330000； 4山东第一医科大学护理学院, 山东 泰安 271000)

随着微创技术的普及, 新型镇痛药物的不断研制, 术后镇痛管理仍然不尽如人意[1]。 研究证实80%的患者术后疼痛未能得到及时有效的控制[2], 而疼痛控制不当会对患者生活质量和功能恢复产生不良影响, 导致术后严重并发症的发生, 甚至转化为慢性疼痛。 国卫医发(2018)21号文件[3]提出要积极推动围术期急性疼痛治疗, 加强术后监护与镇痛, 加快患者术后康复进程。 我院自2011年成立术后急性疼痛管理组织(acute pain service, APS)以来[4]持续改进, 2018年在此基础上构建医护一体化多学科合作模式的术后疼痛质量管理团队, 将PDCA程序运用到术后疼痛质量管理中, 并采用PAIN OUT多维度调查工具进行评估和测量, 以此发现问题, 解决问题, 持续改进围术期疼痛管理质量。

1 资料和方法

1.1 调查对象

本研究通过聊城市人民医院医学伦理委员会审批, 取得患者知情同意。 选取2018年10～12月我院关节骨科、胸科、肝胆外科、胃肠外科和泌尿外科5个 科室术后24 h的患者各30例, 共150例作为改进前组, 采用PAIN OUT调查工具进行临床查检, 2019年10～12月实施改进后同样从上述5个科室选取150例患者作为改进后组。 纳入标准： 18～70岁接受我院APS急性疼痛服务的术后24 h的患者, 术后患者统一采用患者自控静脉镇痛泵(舒芬太尼0.8 μg/mL, 单次按压2 mL, 锁定时间5 min, 1 h限量14 mL, 背景剂量1 mL)。 排除标准: 拒绝参与本项调查, 镇静, 入睡, 无语言表达能力、收集数据时不在病房中, 或者由于认知障碍无法交流的患者。

1.2 实施方法

1.2.1 计划阶段(plan) (1)发现问题: 根据PAIN OUT调查工具临床查检接受镇痛服务术后24 h的患者150例患者, 发现术后24 h内患者中重度疼痛发生例数为60例(40.00%), 中重度疼痛的发生例数分别为: 胸科24例(80.00%), 关节外科21例(70.00%), 肝胆外科7例(23.33%), 胃肠外科5例(16.67%), 两腺外科3例(10.00%)。 柏拉图绘制最终得出患者术后24 h内中重度疼痛发生率最高的两类手术为胸科和关节骨科； (2)组建团队: 在前期急性疼痛服务组织管理的基础上成立了医护一体化管理小组。 小组组长由APS管理组长担任, 小组成员包括病房医生、护士、疼痛专科护士、麻醉医生、临床药师和心理咨询师； (3)分析问题: 小组成员讨论当前围术期疼痛管理流程, 并通过文献学习、参照专家共识, 进行头脑风暴法采用鱼骨图分析, 查找得出“相关流程制度不完善、患者的宣教不到位； 镇痛模式单一”为主要原因； (4)拟定计划: 通过小组共同归纳和总结, 制订3条对策, 分别是基于信息化多模式疼痛知识培训； 多元化疼痛知识健康教育和中西医结合个体化多模式镇痛。

1.2.2 实施阶段(do) (1)修订完善疼痛相关职责制度, 设置了急性疼痛控制目标。 静息痛≤3分, 活动痛≤4分, 多学科合作疼痛查房, 设立专项疼痛评估系统, 患者疼痛达到3分, 系统自动提醒。 “伸出五指, 微笑你我”, 根据前期研究结果[5], 创新设计五指疼痛评估模具进行“多彩亮丽, 温馨评估”； (2)基于信息化线上线下培训, 并融入情景模拟, 角色扮演、OSCE考站等对医护人员进行多模式疼痛知识培训[6], 从知信行提升医务人员的疼痛管理知识水平； (3)制定多种疼痛宣教资料和宣教视频, 并对患者采用一对一宣教、健康大讲堂、义务送课、镇痛周义诊等多元化多形式的疼痛知识科普； (4)根据国家自然科学基金资助项目课题得出的基础研究成果, 进行部分成果转化, 制定了胸科尼古丁依赖患者的术后镇痛管理方案； (5)规范关节骨科围术期个体化多模式镇痛流程, 并采用耳穴压豆、穴位按摩、穴位贴敷中医项目联合非药物干预联合镇痛(表1)。

表1 两组TKA患者围术期疼痛管理方案比较

1.2.3 检查阶段(check) 确认改进效果, 改善前后患者中重度疼痛发生率由40.00%(60例)降至10.00%(15例), 其中胸科4例(13.33%), 关节外科5例(16.67%), 肝胆外科2例(6.67%), 胃肠外科3例(10.00%), 两腺外科1例(3.33%)。

1.2.4 处理阶段(action) 巩固成绩, 并标准化。 通过运用本轮 PDCA方法, 降低了患者术后24 h内中重度疼痛的发生率, 改进并规范了镇痛管理流程。 临床实践中检验实施效果, 将已解决的问题标准化、制度化, 全院推广应用。 保持临床工作的持续稳定性。

1.2.5 评价指标 (1)采用数字疼痛评估, 0分表示无痛、10分表示疼痛最剧烈, 数字越大, 表示疼痛越严重, 让患者根据自己的疼痛程度选择合适的分值表达自己的疼痛程度； (2)采用数字法评估活动、情绪和睡眠受疼痛的影响程度, 0分表示不受影响, 10分表示严重影响, 数字越大, 表示严重程度越严重, 让患者根据自己的感受选择合适的分值表达； (3)记录患者术后多久首次下床活动； (4)对术后镇痛效果的满意度和疼痛知识教育的宣教评价。 分别采用Likert 5级分级法对术后镇痛效果的满意度和疼痛知识教育进行宣教评价, 分别为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意和非常好、好、一般、差、极差进行效果评价； (5)观察术后24 h患者自控静脉镇痛的药量； (6)从电子病历中提取护士对患者进行静息、活动疼痛的评估次数以及非药物干预措施实施次数。

2 结果

2.1 改进前后2组患者基本资料比较

两组患者在年龄、性别构成和手术类别比较, 差异均无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 改进前后2组患者一般资料比较

2.2 改进前后患者的镇痛管理质量和护士的疼痛管理质量比较

改进前后患者的中重度疼痛发生率分别为40.00%和10.00%。 疼痛最剧烈的疼痛评分, 患者疼痛最轻的程度得分, 活动、情绪和睡眠受疼痛的影响程度得分, 患者首次术后下床活动时间, 患者术后24 h内阿片类药物的用量, 对术后镇痛效果的满意度, 护士电子病历中疼痛评估的记录次数, 疼痛的非药物干预次数改善前后有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 改进前后患者的镇痛管理质量和护士的疼痛管理质量对比

2.3 取得的成果

通过本项目的开展, 团队先后获得了一些国家级、省级荣誉证书, 并加入国际PAIN OUT, 斩获国际银牌, 我院关节骨科被评为全国康复外科试点基地, 本项目形成了多项SOP文件, 并全院推广应用, 发表疼痛相关论文6篇, 科研4项, 分获省级奖项, 申报发明专利1项。

3 讨论

德国自2009年组建了一种具有多中心注册表的国际术后疼痛质量和研究网络, 以期持续改善全球围手术期疼痛管理的护理管理质量(www.pain-out.eu)。 全球先后有200家医院加入该数据库, PAIN OUT数据库托管在耶拿大学医院。 该程序基于Web的审核和反馈提供了一个围术期疼痛管理调查的标准化平台[7]。

多项研究证实患者的疼痛强度不能预测满意度。 尽管疼痛控制不足, 但是患者仍能表达很高的满意度[8]。 因此判断术后疼痛管理质量的优劣不能单独从患者的满意度来衡量。 PAIN OUT调查工具提出了一个独立于外科手术程序的通用医疗护理评估框架和质控体系[7], 从过程、结果13个项目多维度调查了患者的围术期疼痛管理质量, 而不仅仅是患者的满意度。 其中过程指标包括患者的一般信息、术前用药、术中麻醉、用药信息、麻醉恢复室和术后病房患者的镇痛管理用药情况； 患者的调查结果包括了4个方面: 疼痛程度； 疼痛对患者床上活动和下床活动的干扰； 与麻醉和阿片类药物治疗有关的不良反应； 与疼痛管理相关的护理质量[7]。 这些指标[9]可用于识别和评估疼痛管理实践中的差距并为持续改进指明方向, 也体现了手术室、麻醉科和病房的多学科团队协作。 这些指标有严格的质控, 在前期结构指标数据统计中涉及到国内外医院的类型, 教学状况和医院的病床数。 每家医院的测量和收集员都接受了有关收集、管理、存储等相关的质控培训, 以确保数据输入的完整性、准确性和同质性[7]。 聊城市人民医院于2018年在山东省首家加入该数据库, 目前为止已经收集1500例患者的围术期疼痛管理数据, 并在2019年获得国际银牌。 因此, 采用此调查表进行临床查检, 具备一定的循证依据和科学性。

研究表明[10-12], 术前焦虑和/或抑郁将对患者术后疼痛和功能恢复产生不利影响, 良好的术前教育可以有效降低患者术前的焦虑情绪, 增强患者的自信心, 提高患者镇痛管理依从性和满意度。 本研究在整个围术期对患者实施多元化疼痛知识培训教育提高镇痛管理依从性。 与此同时基于信息化加强医务人员的培训[6], 梳理修订完善各项流程, 加强医护一体化团队合作, 根据前期科室申请的国家自然科学基金资助项目课题的基础研究结果和相关文献循证进行临床转化[13-15], 制定了胸科尼古丁依赖患者的镇痛管理方案(术前疼痛知识宣教、神经阻滞麻醉联合镇痛、术毕采用患者自控静脉镇痛联合静推或者口服NSAID药物)。 也根据相关的指南、专家共识[16-18]制定了关节骨科患者围术期镇痛管理方案(术前疼痛宣教和预防性镇痛、术中切口周围注射镇痛、术后患者自控镇痛及静脉注射和口服NSAID类药物)。 调查结果显示采取以上措施后患者术后24 h内中重度疼痛的发生频度、疼痛对活动、睡眠的影响以及患者的首次下床时间都有了明显的改善。 说明围术期加强患者的疼痛知识教育, 采用多学科合作多模式镇痛管理可以有效提升患者的镇痛管理质量, 这与张淼等[19]研究一致。

运用 PDCA 管理工具持续改进疼痛管理质量, 不单纯依靠管理者的管理经验和主管判断, 更多的是借助循证的科学依据, 有计划、有目标的实施改进。 从临床工作中查找现状, 进而头脑风暴和翻阅文献查找出改善重点, 然后根据改善重点拟定科学的改进计划, 并实施改进, 实施后再进行临床查检验证。 整个实施过程中不仅从实际出发, 也从文献指南中选择循证依据, 更多的采用医护一体团队合作共同完成, 全程监督科学实施。 本研究结果显示采用PDCA工具实施改进后不仅减轻了患者的术后疼痛, 减少了阿片类药物的用量, 提高了患者的满意度和舒适度, 而且提高了护士的疼痛管理水平和护理权限范围内非药物干预措施的实施次数。

本研究采用PDCA实施术后疼痛管理质量改进, 并采用国际“PAIN OUT”过程和结果质控指标进行评价, 不仅能提高术后患者的满意度、舒适度, 降低患者的疼痛评分, 提升就医体验, 缩短患者首次下床活动时间； 而且减少患者阿片类药物的用量, 提高护士的疼痛管理质量, 符合ERAS快速康复理念。

本研究是单中心研究, 而且仅对关节骨科、胸外科、两腺外科、胃肠外科和肝胆外科几个科室的手术患者实施了改进对比研究, 尽管也将本研究的标准化流程个体化的应用到全院其他科室, 但还未进行系统的对比观察, 今后会加大样本量, 作进一步的研究和改进。