左侧双腔气管导管置入导致左侧寂静肺并抢救成功1例

张雄飞, 彭玉叶, 张鹏飞

(1湖南省常德市第一人民医院麻醉科, 湖南 常德 415000; 2湖南省郴州市第四人民医院骨科, 湖南 郴州 423000)

1 患者资料

患者, 女, 54岁, 身高158 cm, 体质量52 kg, 因体检发现右肺叶结节2 d入院, 诊断为右肺上叶结节。 既往有宫颈癌史, 有全麻下子宫全切手术史, 有20年哮喘史, 近1年没有发作, 平时无药物维持治疗。 有β-内酰胺类抗生素药物过敏史, 过敏反应严重程度未知, 无食物过敏史。 查体: 体温36.2 ℃, 心率(HR)78次/min, 呼吸频率(RR)18次/min, 血压(BP) 146/79 mmHg, 胸廓对称无畸形, 双侧肺呼吸音清晰, 未闻及湿啰音及哮鸣音。 心律整齐, 心音正常, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平软, 无压痛及反跳痛。 脊柱四肢活动自如。 入院检查: 血常规, 凝血功能, 肝肾功能均正常。 心电图显示正常。 颈部动脉血管超声: 左侧颈动脉斑块形成, 右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。 心脏检查彩超: 左心室顺应性下降, 三尖瓣返流 (轻)。 肝胆、 脾、 胰、 肾彩超: 肝囊肿; 双肾小结石。 双侧下肢静脉血管彩超: 双下肢深静脉未见明显异声像。

颅脑MR平扫及弥散未见明显异常。 拟在全身麻醉左侧双腔气管导管置入行右肺叶切除术。

患者入手术室后常规开放外周静脉通路, 连接心电监护, 监测BP 132/75 mmHg, HR 78 次/min, RR 20次/min。 在未吸氧状态下脉搏血氧饱和度(SpO2) 98%。 经面罩纯氧预吸氧5 min达100%后, 经静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg, 地塞米松0.2 mg/kg以及舒芬太尼0.3 μg/kg, 丙泊酚 1 mg/kg、 顺式阿曲库铵0.3 mg/kg, 依托咪酯0.2 mg/kg, 实施快速麻醉诱导, 面罩通气顺畅, 胸廓起伏良好。 静脉推注舒芬太尼 5 min 后, 选用35号左侧双腔气管导管实施气管插管, 插管过程顺利, 经纤维支气管镜检查左、 右肺均对位准确, 无明显分泌物, 分别左右单肺通气(OLV)良好, 潮气量(VT)7 mL/kg时气道峰压(Ppeak)约18 cmH2O。 固定导管, 随后改左侧卧折刀位, 继续VT7 mL/kg右肺通气时右侧胸廓起伏良好, Ppeak约17 cmH2O, 但左侧肺通气时Ppeak达到 50～60 cmH2O, 改手控仍然无法将气体挤入, “铁肺”感觉, 听诊左肺无呼吸音, 因怀疑发生左侧支气管异物堵塞, 故迅速纤维支气管镜检查, 发现左肺部主支气管及左上及左下支气管均通畅, 有少量分泌物, 右肺通畅。 此时高度怀疑患者左侧肺部发生了重度支气管痉挛, 即“寂静肺”。 立即静脉推注丙泊酚100 mg, 5%七氟醚吸入, 加深麻醉。 单纯右肺通气, 从左侧气管导管喷射入沙丁胺醇气雾剂3揿, 滴入2 μg/mL肾上腺素2 mL后, 左肺加压给氧 5次, 听诊左肺依然无呼吸音, 去除左侧卧折刀位改成平卧位, 再次向左侧气管导管喷射入沙丁胺醇气雾剂3 揿和滴入2 μg/mL肾上腺素2 mL, 加压给氧后, 逐渐出现不规则 ETCO2波形, 听诊双肺出现少量哮鸣音。 间断向气管导管内喷射沙丁胺醇气雾剂, 每次2揿, 共3次; 静注葡萄糖酸钙2 g。 逐渐出现较为规则的 ETCO2波形, 此时听诊双肺布满哮鸣音。 约10 min后哮喘音几乎消失, 整个过程BP维持在102/65 mmHg左右, SpO2100%。 再改左侧卧位, 顺利行右肺叶切除术, 手术时间约2.5 h, 随后整个手术过程左右肺OLV均良好, 循环稳定。 术后带管手控呼吸送入重症监护病房(ICU), 1 h后顺利拔管苏醒。 双肺听诊呼吸音清晰, 无湿啰音及哮鸣音。 次日随访, 患者无咳嗽咳痰及胸闷、 气喘。 肺部呼吸音清晰, 无哮鸣音。 胸部X线检查无异常。

2 讨论

支气管哮喘是一种以嗜酸性细胞、 肥大细胞反应为主气道慢性炎症, 其气道对刺激物有高反应性表现。 而“寂静肺”是支气管哮喘的一种危重征象, 当支气管强烈痉挛或者广泛黏液堵塞气管, 不仅哮鸣音消失, 整个肺部好像没有声音一样, 故称为“寂静肺”[1]。

支气管哮喘围术期预防尤其重要[2], 应详细了解既往发作及治疗情况、 诱发因素等。 若有过敏性鼻炎、 荨麻疹、 近1个月有哮喘发作, 围术期气道痉挛发生率增高。 Rochwerg等[3]研究发现频发的中、 重度哮喘未经规范治疗, 近期频繁发作, 长期吸烟伴上呼吸道感染患者, 术中“寂静肺”发生率显著升高。 合并阻塞性肺疾病, 术前应进行肺功能监测和气道反应性测定, 评估患者耐受手术程度。 对于重度支气管痉挛、 “寂静肺”高危患者, 患者术前评估及药物充分准备极其重要。 急性呼吸道感染患者择期手术最佳时期控制感染后4周手术; 吸烟患者建议术前至少戒烟8周[4]; 术前可用抗气道炎症药物和支气管舒张药物维持哮喘稳定状态; 术前6个月全身用过激素, 围术期继续使用激素; 使用合适术前用药缓解焦虑, 避免焦虑诱发哮喘[5]; 气管插管前30 min给予短效β2受体激动剂, 可有效降低气道反应性, 预防气道痉挛发作。

麻醉过程中出现Ppeak迅速升高, ETCO2波形变化, 肺部听诊哮鸣音, 甚至无呼吸音, 手控呼吸呈“铁肺”感觉, 需考虑严重支气管痉挛甚至“寂静肺”发生。 应快速确认气道位置, 排除气道问题(打折、 阻塞等), 肺水肿、 气胸、 肺栓塞等。 确定严重支气管痉挛后, 应积极进行以下处理: (1)高流量纯氧手控通气; (2)加深麻醉: 8%七氟醚吸入, 吸入麻醉药具有良好的支气管扩张作用, 七氟醚是临床首选吸入麻醉药[6]。 丙泊酚静脉推注; (3)肾上腺素, 强烈扩张支气管, 同时收缩支气管内膜黏膜, 减轻水肿, 首选静脉使用, 也可气管内及皮下给药, 一般 0.01 mg/kg, 最大总剂量不超过0.5 mg, 如效果不明显, 隔3～5 min可重复使用。 但要注意血压升高和心动过速发生; (4)沙丁胺醇等β2受体激动剂气管内喷入, 扩张支气管; (5)糖皮质激素具有抗炎和减轻气道水肿作用, 如氢化可的松100 mg或者甲强龙 80 mg静脉滴注; (6)难治性支气管痉挛可静脉滴注硫酸镁2 g, 注意滴注时间不少于20 min。

本例患者开始置入双腔气管导管时并未发生支气管痉挛, 而改左侧折刀卧位以后即刻发生非常严重的一侧(左)支气管痉挛——“寂静肺”, 其原因可能是由于左侧支气管较细长且走行更倾斜, 左侧卧位时, 气管导管尖端与左侧支气管贴合更紧密, 对其气管壁产生突发的强烈刺激, 使胆碱能神经过度兴奋, 诱发反射性的左侧支气管严重痉挛。 而对侧肺部支气管没有受到刺激, 故暂时通气良好。 改平卧体位后解除左侧支气管的物理刺激, 同时应用支气管舒张药物, 故左肺逐渐恢复通气。 而最初强烈痉挛的左肺支气管导致局部严重缺血缺氧, 诱发炎症反应及激活肥大细胞释放, 炎性介质和组胺活性物质大量释放进入肺循环, 从而进一步诱发右侧肺部支气管痉挛。 该病例特殊性在于OLV侧严重痉挛, 而对侧早期基本正常, 巨大的反差容易造成诊断困惑, 所以鉴别诊断显得尤为重要。 既往有大量研究显示, 因为气管导管刺激隆突诱发严重的支气管哮喘, 但是仅仅单肺发生严重的支气管痉挛——“寂静肺”, 国内外暂无相关文献报道。 OLV困难最常见于气道异物或者分泌物堵塞, 本例患者在突发左肺通气困难之初即被用纤维支气管镜检查排除左肺部气道堵塞。 张力性气胸严重压迫肺部也是OLV困难的重要因素之一, 低血压和心动过速是其早期表现, 胸部X线可以确诊, 患者还可见胸部明显饱满, 叩诊过清音。 本例患者侧卧位胸廓外形观察及叩诊均不易实施, 胸部X线检查受时间限制也不可能立即进行, 但是本患者正常的心率和血压基本可以排除非常严重的张力性气胸。 虽然既往有药物过敏史, 但药物过敏导致支气管痉挛为双侧, 而与本例的单侧不符, 也可排除。

本病例抢救成功之处: (1)及时准确判断出左侧气管导管刺激导致左肺支气管痉挛, 及时利用纤维支气管镜检查排除气道堵塞, 迅速排除全身过敏反应诱发的支气管痉挛及张力性气胸等; (2)处理及时, 在吸入支气管扩张剂和滴入肾上腺素效果不佳时, 快速调整体位, 解除气管导管尖端对左侧支气管壁的刺激, 加压给氧, 使药物快速到达作用部位, 支气管痉挛迅速缓解, 直至消失。 教训: 高度重视哮喘及其他气道高反应患者的术前评估, 虽然近期没有发作, 物理或者化学刺激依然可诱发发作, 术前应常规应用激素药物, 虽然本例麻醉诱导使用地塞米松, 但是作用缓慢, 插管时未发挥作用, 改用氢化可的松为佳。 为预防围术期“寂静肺”可给予抗气道变应性炎症药物(糖皮质激素、 白三烯受体拮抗药、 色甘酸钠等)和支气管扩张药物使哮喘处于稳定状态。 其次, 插管之前吸入支气管扩张剂, 保持较深麻醉时插管及改变体位。 本例患者使用异丙托溴铵喷入及肾上腺素滴入虽然改善了支气管痉挛, 但是“寂静肺”时剧烈痉挛的支气管完全无法通气, 气管内药物到达作用部位必会延迟, 故肾上腺素首选静脉使用, 效果更快更确切。 肾上腺素因具有激动β2受体, 强烈快速扩张支气管作用, 并且其激动α受体作用可以减轻黏膜水肿, 是缓解“寂静肺”的首选药物, 通常首次 10～30 μg 静脉滴注, 并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况逐渐增加剂量, 但由于肾上腺素的α受体作用, 需要密切监测, 防止心动过速以及高血压的发生[7]。 此外, 插管前静脉注射利多卡因也能有效降低气道反应性[8]。 胸科手术改侧卧折刀位时, 不仅导管容易移位造成漏气, 也应该重视移位的导管尖端对气管二次强烈刺激, 因此, 改变体位时应该保持一定麻醉深度, 警惕支气管痉挛。