脊髓亚急性联合变性合并自身免疫性多腺体综合征1例

暴丽华，张璐琴，张丽芳

自身免疫性多腺体综合征(APS)是少见的内分泌疾病，临床表现复杂多样。现报告1例脊髓亚急性联合变性合并APS ⅢB型。

1 病例患者，女性，69岁，因“头晕、行走不稳3个月，加重1个月”于2019年7月5日入院。患者于2019年4月左右无明显诱因出现头晕、行走不稳，无踩棉花感。当时查血常规正常，维生素B12<50 pmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)46 μmol/L，诊断为“脊髓亚急性联合变性”，给予维生素B10.1 g/d、维生素B120.5 mg/d肌肉注射1个月，维生素B1及甲钴胺口服2个月，余口服维生素B6、阿托伐他汀、叶酸片等药物。患者自诉症状改善不明显，且近1个月行走50 m后头晕及行走不稳加重，于2019年7月5日入住我院。患者2014年曾被诊断“颈椎椎间盘膨出、腔隙性脑梗死”，平时服用阿司匹林肠溶片。无偏食、舌炎、胃部不适，无家族遗传病史。查体：双下肢震动觉减退，闭目难立征阳性，不能走直线。辅助检查：血常规正常；促甲状腺激素(TSH)13.34 μIU/ml，三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)均在正常范围，血清甲状腺球蛋白抗体>4 000 IU/L，促甲状腺素受体抗体2.04 IU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体371.2 IU/ml；甲状腺彩超示实质回声欠均匀、血流信号稍丰富；抗核抗体1∶100(核颗粒型)，pANCA阳性，血沉40 mm/h。胃壁细胞抗体阳性，内因子抗体阴性。胃镜结果示浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌结果正常。颈椎MRI未见异常。糖化血红5.5%，空腹血糖5.5～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖5.6～8.8 mmol/L。皮质醇节律、卧位高血压三项、立位高血压五项均在正常范围。诊断：脊髓亚急性联合变性、桥本甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退、自身免疫性胃炎即APS ⅢB型。治疗上给与肌肉注射维生素B1注射液0.1 g/d及甲钴胺0.5 mg/d，口服左甲状腺素片12.5 μg/d。半月后患者自觉头晕及行走不稳开始好转。出院时嘱患者肌肉注射补充维生素B12，定期复查甲状腺功能。2019年10月6复查血沉(14 mm/h)、T3、T4、FT3、FT4、糖化血红蛋白(5.4 mmol/L)、Hcy(9.74 μmol/L)均在正常范围，TSH 4.43 μIU/ml略高于正常上限。2019年10月15日患者自觉症状完全好转，停止肌肉注射甲钴胺；2019年11月29日随访该患者诉头晕、双腿无力，再次肌肉注射0.5 mg/d甲钴胺2周，症状趋于好转后再次停止肌肉注射甲钴胺；2020年5月患者诉“感头晕、双下肢无力、踩棉花感明显”，再次加用甲钴胺0.5 mg/d肌肉注射至今，目前无头晕、双下肢无力及双足踩棉花感。

2 讨论APS是指自身免疫异常介导的多个内分泌腺体功能亢进或减退，可累及其他非内分泌系统，表现为多种器官系统的功能障碍互相影响。临床表现常是多个腺体、多个系统的排列组合，具有异质、多样性。APS是少见的内分泌疾病，大规模临床研究较少。APS分为APSI型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型及Ⅱ型均存在肾上腺功能减退，Ⅲ型无肾上腺功能减退，Ⅳ型是不能归入前3型的类型。APS Ⅲ型为无肾上腺受累的APS，但必须具备自身免疫性甲状腺疾病(AITD)，包括桥本甲状腺炎(HT)、Graves病(GD)、无症状自身免疫性甲状腺炎、特发性黏液水肿和甲状腺相关眼病(TAO)[1]。APS ⅢB型指AITD并自身免疫和免疫介导的消化系统疾病如恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、乳糜泻、炎症性肠病、自身免疫性肝炎和原发胆汁淤积性肝硬化。该患者存在桥本甲状腺炎、自身免疫性胃炎，符合APS ⅢB型诊断。

维生素B12摄入、吸收、结合、转运或代谢过程中任何一个环节障碍都会导致体内维生素B12绝对或相对不足[2]。维生

素B12是血Hcy形成蛋氨酸的主要辅酶，Hcy升高能间接反映细胞内维生素B12功能性不足[3]。本例患者血清维生素B12减少、Hcy升高，发病前后无饮食结构单一、胃病引起食欲不佳和腹胀乏力等，可排除摄入障碍。故需进一步查找是否有影响维生素B12吸收的因素。

自身免疫性胃炎主要依据胃黏膜受累部位及可否检出壁细胞抗体来诊断[4-5]。临床上部分患者虽有典型自身免疫性胃炎临床表现，但内镜活检病理检查未见胃体萎缩。这主要是因为胃酸黏膜的萎缩是一个渐进的过程，在未完全萎缩阶段可缺乏典型病理表现。最新流行病调查研究[6]显示以壁细胞抗体阳性为诊断标准，支持上述诊断。该患者胃镜未发现胃体萎缩(未做病检)，而实验室检查发现壁细胞抗体阳性、血清胃蛋白酶原Ⅰ降低、血清胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原Ⅱ比值降低，可以考虑诊断为自身免疫性胃炎。患者血清维生素B12明显减少、Hcy升高，考虑该患者存在自身免疫性胃炎引起的维生素B12吸收障碍，需终身肌肉注射补充维生素B12。本例患者初期治疗效果不佳，并出现加重，考虑可能与未坚持给与维生素B12肌肉注射有关，同时还存在其他原因。随访该患者2019年11月及2020年5月2次停用肌肉注射维生素B12后症状反复，也证实该患者为自身免疫性胃炎引起的维生素B12吸收障碍。

甲状腺激素对髓鞘再生及修复有重要作用，甲状腺激素不足会导致髓鞘的轴突线粒体肿大，功能代谢障碍[7]；还可使线粒体功能障碍，导致细胞代谢障碍，不能利用有活性的维生素B12，导致代谢性维生素B12缺乏[8]。也有甲状腺过氧化物酶抗体阳性的甲状腺功能减退症患者同时并胃壁细胞抗体阳性的报道[9]。甲状腺功能减退可能是导致脊髓亚急性联合变性的少见原因，补充甲状腺激素可改善神经系统症状[10-12]。尽管患者无甲状腺功能减退的典型症状及甲状腺激素不足的实验室依据，但左甲状腺素片联合肌肉注射甲钴胺治疗效果明显，桥本甲状腺炎及亚临床甲状腺功能减退在病程中可能起到一定作用。

该患者pANCA、ANA阳性，红细胞沉降率曾高至40 mm/h，虽然未发现患者有风湿免疫疾病相关症状，但仍需坚持随访该类疾病。患者糖化血红5.5%，3个月后复查5.4%，空腹血糖5.5～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖5.6～8.8 mmol/L，尚不能诊断糖尿病，需定期随访该患者的血糖变化。

综上所述，遇到考虑脊髓亚急性联合变性的老年患者，若存在维生素B12缺乏，需要查找缺乏的原因；补充维生素B12治疗效果不佳时，更需要明确有无代谢性维生素B12缺乏。在查找维生素B12吸收障碍的常见消化道疾病的同时，注意有无自身免疫性胃炎、甲状腺功能异常、血糖异常等，以及其他自身免疫性疾病，即自身免疫性多腺体综合征APS。全面评估和诊治，患者可获得更好的治疗效果和预后。