内界膜剥除术治疗近视性牵引性黄斑病变的研究进展

祁卿儒

摘要：在视网膜神经体系中，内界膜处于上皮组织最内层，如果发生近视性视网膜病变，必然会产生向前牵引力，进而导致近视性牵引性黄斑病变，简称为MTM。MTM主要采取玻璃体切除手术，即处理好内界膜，并实施剥除以及翻转，进而提升视网膜复位效果，提高黄板孔闭合功能，进一步提升视力。本文主要分析MTM病症采取内界膜剥除手术治疗的相关方式。

关键词：近视性牵引性黄斑病变;内界膜剥除术;进展

在视网膜中，内界膜在最内层位置，一般为2 ?m左右厚度。由于玻璃体、内界膜在视网膜作用中可产生牵引力，进而导致近视性牵引性黄斑病变。根据相关研究显示，椭圆体带是否缺损，关系着视力功能[1]。尤其是在术后早期，能够直接检测椭圆体带、视网膜外层的破损范围，呈明显缩小，进而促进视力恢复，有效修复视网膜。

1近视性牵引性黄斑病变机理分析

首先，内层牵引力。视网膜内层所产生的牵引力，主要是因为PVC以及PVD的残留，PVD包含视网膜、玻璃体皮质相互分离，主要在后极部与基底部中间。根据解剖学原理，由于玻璃体膜、视网膜内层、内界膜三者之间的细胞存在紧密粘连性，而视网膜、玻璃体主要在内界膜最薄弱部位粘附[2～3]。

其次，外层牵引力。主要是针对高度近视者而言，由于后巩膜葡萄肿产生外层牵引力，且大部分高度近视者的眼轴持续增长，而视网膜却逐渐扩张，使得后巩膜被不断拉伸变薄[4]。同时，后巩膜葡萄肿也是外层拉伸、抬高的重要因素之一。

第三，自身原因。对于MTM的产生，视网膜自身因素十分关键。处于正常状况下，视网膜小动脉、内界膜能够有效维系视网膜的形态结构。而高度近视者，由于视网膜硬化，使得小动脉弹性明显降低，进而沿着动脉产生一定的内向牵引力，通过内界膜剥除手术，进而暴露了潜在牵引力，主要是因视网膜疾病相关。同时，对于高度近视者，由于视乳头出现萎缩弧，或因RPE出现增殖，进而产生萎缩性病变[5～6]。

2近视性牵引性黄斑病变的处理方法分析

（1）手术治疗。对于MTM的治疗，采取手术治疗的效果最佳，一般需掌握手术时机。针对无主观性临床症状、静止性MTM病例，提倡密切观察随访。如果患者中心视力出现显著性降低，根据OCT图像检测，黄斑部出现明显紊乱的解剖结构，或伴随视网膜脱离，或黄斑裂孔，必须及时开展手术治疗[7]。

（2）内界膜剥除手术。该手术方式，最早是治疗特发性黄斑裂孔。在20世纪90年代初，相关专家和学者研究显示，通过扁平部闭合手术方式，对玻璃体进行切割，有效消除体后皮质，对眼内进行气体填充，并经过充分休息后，裂孔闭合率可达到75%，视力功能可恢复67%[8]。因此，该手术方式被广泛运用于MTM手术治疗。

（3）玻璃体切除手术和内界膜剥除联合手术。根据相关研究，PPV切除手术与内界膜剥除术运用最为广泛，大部分患者在完成手术后，能够有效恢复视力。剥除内界膜，主要是彻底清除一些弹性降低的内界膜，并消除PVC残留以及前膜结构。对于视网膜前组织，能够完全消除黄斑部牵引力，对再次增殖骨架结构可達到良好的细胞破坏作用，进而最大化减小前膜复发率。使用该手术治疗，一般在黄斑裂孔形成前进行手术。

（4）内界膜剥除失败后的巩膜加固术。如果MTM病情发展至黄斑裂孔，或出现视网膜脱离，伴随视网膜大面积萎缩以及巩膜高度扩张，即使及时清楚视网膜表面牵引作用力，也很难实现视网膜复位，且视网膜脱离、黄斑裂孔存在较高的复发率。此时选择内界膜剥除手术效果不太理想，可采取后巩膜加固手术，能够有效环节葡萄肿牵引力，有效缩短复位路程[9]。

3结束语

随着临床技术的不断发展，内界膜剥除手术联合其他手术，如玻璃体切除术、后巩膜加固术的运用十分广泛，在临床治疗中，还需进一步加大研究，按照MTM的病理发展以及患者实际病情选择最佳手术方式，进而促进患者病情的有效恢复。

参考文献

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[3]欧阳平波.近视性牵引性黄斑病变手术疗效及时机初探[D].长沙：中南大学，2008

[4]李石毅.高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离发病机制的初步探讨及手术治疗[D].广州：中山大学，2006.

[5]夏惠娟，王卫峻，吴颖，等.不同类型近视牵引性黄斑病变玻璃体切割手术后疗效分析[J].中华眼底病杂志，2016，32（5）：481-485

[6]訾迎新，金明.高度近视眼底改变的最新研究进展[J].眼科新进展，2019，39（12）：1197-1200.

[7]张沧霞.超大范围内界膜剥除术治疗糖尿病视网膜病变伴黄斑孔的效果[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2018，40（2）：134-137

[8]谢瞻，刘庆淮，计江东.玻璃体切割术联合或不联合内界膜剥除治疗严重PDR伴黄斑皱褶移位[J].国际眼科杂志，2020，20（4）：668-672

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