儿童血脂异常诱导的急性胰腺炎13 例临床分析

叶丽萍 陈 涣 龚四堂 杨 敏

广州市妇女儿童医疗中心（广东广州 510120）

儿童急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病率逐年增加，欧美国家最新研究估计儿童AP 年发病率为1/10000[1]。儿童胰腺炎病因复杂，胰胆管系统疾病、药物和全身性疾病是儿童AP的主要病因，但约30%病因不明，称为特发性AP。随着生活水平提高和饮食结构改变，由高脂血症引起的AP已成为AP的第二大主要原因[2]。高脂血症引起的儿童AP 报道不多，缺乏系统分析资料。国外报道，约1/3血脂异常儿童继发AP，以女性（76.92%）居多[3]。国内报道的均为成人资料，尚未检索到儿童病例。本文回顾性总结2015年12月至2019年12月在广州市妇女儿童医疗中心确诊血脂异常诱导AP的临床特征。

1 临床资料

2015年12月至2019年12月，在广州市妇女儿童医疗中心确诊AP患儿62例，其中由血脂异常引起的13例，占20.97%。

本组患儿AP的诊断标准参照儿童胰腺炎国际研究组织标准[4]，AP诊断需要至少符合以下3项特征中的2 项：①与AP 相符合的腹痛症状；②血清淀粉酶和/或脂肪酶在正常值上限3 倍以上；③腹部影像学检查符合AP影像学特征。血脂异常标准参照2009年《儿童青少年血脂异常防治专家共识》标准[5]的临床分类法进行分类：①高胆固醇血症，指空腹血浆胆固醇（total cholesterol，TC）水平高于正常；②高三酰甘油血症，指空腹血浆三酰甘油（triglyceride，TG）水平增高；③混合性高脂血症，指除空腹TC 升高外，TG水平亦高于正常值；④低高密度酯蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）血症，指空腹血浆HDL-C水平降低。

排除其中明确有其他病因所致AP者（包括感染5例、胰胆管系统疾病13例、系统性疾病1例、药物1例及外伤1例、特发性28例），最终入选的13例患儿均符合AP诊断标准，且伴有血脂异常。

13 例患儿中，男10 例、女3 例，中位年龄6 岁，年龄范围2～15岁。病程≤7天7例，病程＞7天6例。13例患儿均有腹痛，腹痛以脐周或上腹痛为主，性质描述不清，多数患儿疼痛可忍受，无需服用止痛药；8例有恶心、呕吐；3 例发热；4 例蛋白质能量营养不良；2例肥胖；1例糖尿病；1例有休克表现；1例伴脂肪瘤，肝脾肿大，红细胞、白细胞及血小板均下降。

参照2012年日本改良儿童AP严重程度评估标准（简称儿童JPN评分）[6]，符合以下3项及以上为重度：①碱剩余≤-3 mEq 或休克；②室温动脉血氧分压≤60 mmHg或呼吸衰竭；③血尿素氮≥14.3 mmol/L或血肌酐≥176.8 μmol/L或少尿＜ 0.5 mL/(kg·h)；④LDH≥正常值上限（245 U/L）的2倍；⑤血小板计数≤100 × 109/L；⑥血钙≤1.875 mmol/L；⑦C反应蛋白≥150 mg/L；⑧全身炎性反应综合征评分≥3分；⑨年龄＜7岁和/或体质量＜23 kg。13例患儿中，轻型AP 12例，重型AP 1例。

13 例患儿中，3 例患儿的父亲或母亲有高血脂病史；其中2 例确诊为家族性高乳糜微粒血症，家系全外显子基因检测结果提示LPL基因变异，1 例为C.835C＞G 杂合变异（来自父亲）及C.1060_1061delAG杂合变异（来自母亲），另1 例为C.835 C＞G 杂合变异（来自父亲）及C.779T＞G杂合变异（来自母亲）。3例患儿家庭高脂饮食，起病前有明显的高脂饮食诱因3例。

13 例患儿中，6 例血淀粉酶升高3 倍以上；11 例血脂肪酶升高3倍以上，其中高三酰甘油血症4例、高胆固醇血症4例、混合性高脂血症3例、低HDL-C 2例；红细胞、白细胞及血小板均下降1例；血糖升高1例（既往有糖尿病史）。

13例患儿均行影像学检查，异常10例。其中腹部B超提示胰腺炎改变9例，表现为胰腺形态增大和/或回声异常；1例肥胖患儿伴有脂肪肝。MRCP检查12例，8例异常，表现为胰腺体积增大。

13 例患儿均获得临床缓解，其中10 例经饮食管理、抑酸及生长抑素治疗获缓解。除上述治疗外，2例患儿静脉滴注左卡尼汀及口服烟酰胺片控制血脂水平，其中1 例重症AP 经历抗休克治疗。1 例糖尿病患儿需要胰岛素治疗。饮食管理中，禁食时间最长72 小时，逐渐过渡至低脂饮食。3 例患儿经导管喂养（2例为鼻空肠管喂养，1例为鼻胃管喂养），采用高浓度的中链脂肪酸配方，中位住院时间11 天，范围10～39天。

13 例患儿出院4 周后恢复低脂高膳食纤维日常饮食，复查血尿淀粉酶及脂肪酶无异常，血脂无异常。1例患儿进食大量鱼汤后复发。2例经基因检测确诊为家族性高乳糜微粒血症患儿中，1例于2年后出现肝脾肿大，脂肪瘤，红细胞、白细胞及血小板下降，控制血脂水平后红细胞、白细胞及血小板恢复正常，肝脾肿大缓解。

2 讨论

目前，成人高脂血症AP 已成为仅次于酒精性AP 和胆源性AP 的常见病因[7]。大多为继发性高脂血症，如继发于肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退症、药物、酗酒、妊娠、高脂饮食等。原发性高脂血症如家族性脂蛋白酶缺乏和家族性apo-C Ⅱ缺乏少见。成人高脂血症AP的定义为：具有 AP 临床表现，且TG≥11.30 mmol/L，或在5.65～11.30 mmol/L 且血清呈乳糜状，排除其他AP 原因[8]。儿童高脂血症AP 诊断指标尚未明确。本研究参照2009年《儿童青少年血脂异常防治专家共识》标准定义高脂血症。研究期间收治的62例儿童AP中血脂异常诱导的13例，占20.97%，说明血脂异常诱导的AP 并非罕见。本组儿童高脂血症AP以男性多见（76.92%），有异于国外报道的女性（76.92%）为主。

本组13 例患儿中7 例TG 升高，占53.85%。高TG 血症诱导的AP 机制包括以下几方面：①三酰甘油被胰酯酶分解为游离脂肪酸，游离脂肪酸损伤血管内皮和胰腺腺泡细胞，产生持续的缺血和酸中毒环境[9]。同时游离脂肪酸激活胰蛋白酶原消化胰腺腺泡，引起胰腺的自身消化[10]。②高TG血症时血小板被激活，血栓素A 2 大量释放，引起胰腺微循环障碍[10]。③高TG 血症引起细胞膜和细胞器膜脂质过氧化、脂肪酸含量以及构成发生改变，继而膜受体介导的信号转导途径出现异常，引起细胞内钙离子浓度升高，而高钙离子浓度激活胰腺酶，启动胰腺炎的细胞坏死过程[11]。④基因变异[12]。

血脂异常等代谢因素和药物是引发儿童AP的重要因素之一[13]。文献报道，在36 例血脂异常儿童中，13 例诱发AP；患儿血脂异常继发于急性淋巴细胞白血病及器官移植后药物（如L-天冬酰胺酶、皮质类固醇、西罗莫司）治疗15例、糖尿病10例、家族性乳糜微粒血症综合征5例[3]，因此建议糖尿病或接受药物治疗（例如L-天冬酰胺酶，皮质类固醇和西罗莫司）的患儿应密切监测血脂。本组患儿中，有高脂血症家族史3 例，其中2 例基因检测确诊为家族性高乳糜微粒血症，肥胖症2例，糖尿病1例，有明显的高脂饮食3例，另4例未找到致血脂异常的因素。

本组高脂血症AP患儿的临床表现与其他原因导致的AP类似，以轻型AP为主，1例重型AP，占7.69%。患儿以临床急性起病为主，也可表现为慢性病程，最长达1年。患儿主要症状为腹痛和恶心呕吐，伴或/不伴发热。84.62%患儿血脂肪酶明显升高，46.15%血淀粉酶明显升高；影像学检查示76.92%有胰腺炎表现。

成人高脂血症AP 除常规治疗外，同时要求绝对限制脂类饮食，使用降脂药物和低分子量肝素、胰岛素等药物治疗。当上述措施效果不佳时，血浆置换或连续性血液滤过可快速降低血清TG水平[14]。而儿童高脂血症治疗主要以饮食管理、改变生活方式、减轻体质量、控制继发因素等为主[15]。本组患儿住院期间给予无脂或低脂饮食，抑酸及生长抑素治疗。2例患儿的三酰甘油显著升高，需静脉点滴左卡尼汀及口服烟酰胺片控制血脂水平，基因检测均为LPL基因变异，确诊为原发性高三酰甘油血症Ⅰ型；其中1 例表现为AP反复发作，三酰甘油显著升高，最高为19.62 mol/L，血清呈乳糜状，曾有面色苍白、呼吸急促、四肢冰冷、血压低等休克表现。所有患儿经治疗临床症状缓解，平均住院天数为11天。

原发性高三酰甘油血症Ⅰ型，又称为家族性乳糜微粒血症，是一组罕见的常染色体隐性遗传病，是由于脂蛋白脂酶（1ipoprotein lipase，LPL）-Apo C Ⅱ系统基因缺陷导致富含三酰甘油的乳糜微粒代谢障碍所致，至少与5种基因（LPL、Apo C2、Apo A5、LMFl、GPIHBPI）变异有关，其中以LPL变异最常见。家族性乳糜微粒血症以严重的高三酰甘油血症及反复发作的AP为临床特征[16]。

高脂血症AP患儿在住院期间或出院后均需饮食指导，从无脂或低脂饮食逐渐过度到日常饮食，保证优质蛋白质及高膳食纤维素供应，维持正常生长发育。本组患儿随访6个月至4年余，除1例外出就餐进食大量鱼汤后诱发AP复发，其余均未出现复发。1例患儿在随诊2 年后出现肝脾肿大，红细胞、白细胞及血小板下降及脂肪瘤，三酰甘油最高达30.1 mmol/ L，除饮食控制外，口服左卡尼汀及烟酰胺片治疗，肝脾肿大及红细胞、白细胞及血小板恢复，血脂波动于6.7～12.6 mmol/L，未再出现AP。

综上，儿童高脂血症AP 并非罕见，早期诊断，早期治疗，预后良好。AP 患儿应常规检测血脂水平，详细询问饮食及家族史，必要时行基因检测；治疗应包括饮食管理。