基于一阶段中医执业医师资格考试的标准化病人培训研究与实践

袁园 朱国华 张琴 金桂兰

【关键词】中医执业医师;分阶段考试;标准化病人

1 一阶段中医执业医师资格实践技能考试首次引入SP（模拟病人）

为了深入推进医教协同改革，培养高素质医师队伍，2015年国家卫计委和国家中医药管理局启动了医师资格考试改革，经过论证决定实施执业医师资格分阶段考试，将以往传统的一段式考试改革为两段式考试。

第一阶段考试安排在学生毕业实习之前，考试内容分为医学理论考试和实践技能考试，主要测试医学生是否具备临床实习医生所须具备的医学基础理论和临床基本操作技能。实践技能考试以“客观结构化临床考核（OSCE）”为考试形式，中医类别共为6站，包括病史采集、基本操作、体格检查、心肺复苏等技能。其中第1、2站为口试，主要考察考生病史采集的能力，并首次提出须由SP参与考核。参与一阶段考试的SP需经专门培训，不仅要求能够逼真地模拟相应病患，还要根据自己的感受在《标准化病人评分表》记录并评估学生问诊能力。

2016年国家卫计委和国家中医药管理局正式开展医师资格考试中医执业医师分阶段考试实证研究工作。南京中医药大学作为首批试点院校，积极响应国家要求，连续四年组织学校大四学生300～500人不等，参与中医执业医师分阶段考试实证研究工作。南京中医药大学国家级中医临床教学实验中心，作为江苏省首批国家医师资格考试实践技能考试基地，承担了一阶段中医执业医师资格考试实践技能考试的具体实施以及SP的培训工作。分阶段OSCE考试中SP应用的增加，对SP队伍的建设与应用提出了更高的要求[1]。

2 南京中医药大学SP队伍建设的现状及存在问题

2008年，南京中医药大学第一临床医学院开展了第一批中西医结合标准化病人的培训工作，开创了中西医结合标准化病人培训的先河。在多年的建设基础上，南京中医药大学国家级中医临床教学实验中心于2015年开展了“第二批”标准化病人的培训工作，并将此工作列入培训计划，每年定期开展SP的招募培训工作，并将SP应用于各类教学及考核之中。2017年，我校培训的SP首次在住院医师规范化培训考核中承担进行病史采集的考核任务;2018年SP参与江苏省中医专硕住院医师规范化培训结业技能考核，这是自国家实施中医硕士专业学位研究生临床培养与中医住院医师规范化培训“并轨”改革以来的首批全日制在校研究生参与的规培结业考核。此外，SP还参与了南京中医药大学附属医院技能大赛、毕业实习检查等重要工作。

我校在长期的SP研究与应用中取得了一些成效，同时在SP培训、管理中也面临着一些困扰。

2.1原有标准化病人年龄老化问题 目前我校SP资料库中共收录成员56人，主要来自于社会各界，且多为退休人员，60岁以上者有6人，其中最年长者为67岁，平均年龄在59.2岁。虽然SP的加入需通过筛选，但个人学习能力和参与热情参差不齐。年长者由于身体原因，一方面，学习精力有限，接受新知识相对缓慢，另一方面，培训方不得不考虑应用过程中SP各种突发身体不适的状况，且必要时为SP提供体检服务。

2.2sP人员易于流失 SP人员为社会招募的志愿者，他们为学校工作并没有任何法律或合同的约束，是否参与教学安排与考核，全凭自愿。一些经过培训己经适应工作的SP由于自身各种原因（包括身体、工作、家庭、社会、交通、时间）脱离队伍，往往造成教学资源的流失。

2.3考生数量较多的大型考核，SP人员略显不足 就“2019年医师资格考试中医执业医师分阶段考试基本技能考试”来说，从5月17日下午到19日上午，历时四个半天，每半天考生人数为120人，共计接待考生480人。每位考生共经历六站的考核，每一站都设置5组考官。其中第一站和第二站的“病史采集”需要SP的配合。按照每组两位SP轮流工作的配给，每半天，我们需要20位SP志愿者参与考核并评分。然而在最后的实际考核中，经过培训的SP人员由于各种原因，不能保证人人都参与其中，我们不得不调整为每两组共用三位SP的方法，来解决人员不足和人员疲惫的问题。SP不能按时参与到考试中来，这其中主要的矛盾是因为SP时间不固定。SP人员的作息时间受家庭、工作等客观因素的制约，相对于学生来说更難协调，更难统一。因此需要大规模使用SP时往往出现人手不足的现象。

2.4sP评分能力略有差异 在中医执业医师分阶段考试基本技能考试中，SP不仅作为病人扮演者按照剧本模拟病患，接受考生的问诊，同时还要作为考官，根据考生采集病史的情况客观填写《标准化病人评分表》，给考生的问诊给予评分。目前我校SP主要来源于社会退休人员，个人学历背景、学习态度和学习能力不尽相同，因此，各个SP对医学知识的掌握、对病例的展示和对考生问诊能力的评价等能力也存在很大差异。

除此之外，没有医学背景的社会志愿者SP培训周期长，维持队伍稳定性所需经费高，给教学管理部门也带来许多需要克服的困难。

3 基于分阶段考试进行SP培训与应用

3.1维持SP队伍稳定以满足分阶段考试的SP人员需求

严格筛选应募者，密切把关入口，从源头上筛选对医学教育事业有极大热情和奉献精神的SP，优先招募卫生系统退休人员或不参与教学任务的医护人员，通过微信公众号、学校官网、朋友圈等途径发布广告，普及SP工作方式，宣传SP工作意义，以吸引更多新鲜血液加入南京中医药大学SP大家庭。

3.2尝试学生SP的培训与应用 鉴于社会非医学人士的SP组织难度大，培训周期长，效果难保证，交通花费多的困境，亦可尝试学生标准化病人（StudentasStandardizedPatient）。将学生培训为标准化病人，可以一定程度解决SP队伍老龄化、大型考试人员不足、培训及维持成本高等问题。同时，学生作为SP，亦可了通过SP培训及参加相关的考评促进医学知识及技能的掌握，既是服务者也是受益者。标准化病人和医学生两种身份的转换使学生能够换位思考，便于医患沟通，同时有利于其对医学专业知识的掌握及运用，能够提高自身医疗水平。

3.3对SP评分能力的培训提出更高的培训要求 以往的SP教学非常重视医学知识的培训，主要从基础知识储备（SP的工作要求、常见疾病概述）、临床知识学习（中西医常见症状的表述、常见体征的模拟）和SP专业技能训练（SP问诊技巧、内外妇儿科病案、针灸推拿病案培训）三方面进行授课。

在中医执业医师分阶段考试基本技能考试中，要求SP不仅要模拟病患，还要作为考官按照统一的标准，给学生的病史采集予以公正的评分，这对SP评分能力的培训提出了更高的要求。南京中医药大学针对SP“充当评估者”的培训制定了SP专用评分表，总分100分，从问诊礼仪、问诊内容、问诊技巧三方面给予评分，要求SP熟悉评分条目并掌握评分标准，确保评分的一致性。

4 SP队伍建设的持续完善与应用探索

SP的概念于1991年首次引入我国，西医院校经过近30年的探索与应用，SP的建设得到了快速发展。中医教育领域的SP应用起步较晚，加上中医学专业的学科特点决定了中医SP的建设与应用有相当的特殊性，各高等中医院校基本还处于探索阶段[2]。执业医师资格分阶段考试（中医类别）第一阶段实证研究中加入SP采集病史，并给考生评分，对各中医院校SP培训团队提出了更高的要求。

SP的应用是对医学教学模式的创新和探索，随着医学教学改革的深入，南京中医药大学不断探索中医标准化病人的培训与应用，并将培训的SP应用于本校的教学和考核之中，旨在培养医学生的中医临床思维能力[3]。借助分阶段考试的契机，我们还需不断探索符合中医特色的SP培训方法，结合中医望闻问切四诊合参辨证论治的思维特点，完善中医类别SP的培训和应用，努力构建一支成熟稳定、体现中医特色的SP队伍，以满足中医院校各类教学及考核的需要。