1例维持性血液透析患者伴发高血糖高渗性综合征的护理

廖茂蕾

【关键词】维持性血液透析;高血糖;高渗性综合征

高血糖高渗性综合征（Hyperglycemichyperosmolarsyndrome），也称为高渗性高血糖状态（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS），是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一，多发生在老年2型糖尿病患者中，其特点是高血糖、高渗透压以及严重的脱水症状，死亡率高[1-2]。相关文献报道HHS在糖尿病患者中发生率低于1%，但其死亡率在10%～20%，是糖尿病酮症酸中毒的10倍以上[3]。维持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）是尿毒症患者赖以生存的主要治疗手段，是终末期肾脏病患者延续生命、提高生活质量的重要保证[4]。目前国内关于维持性血液透析患者伴发高血糖高渗性综合征的病例报告较少，临床诊断、治疗和护理经验有限。我科于2020年4月21日收治了1例2型糖尿病维持性血液透析患者，诊断为尿毒症、肺部感染、肾性贫血，伴发癫痫持续状态、高血糖高渗性昏迷，经过9d精心治疗和护理，患者意识清醒，血糖维持在正常水平，康复出院。于出院后1周和1个月各随访1次，患者血糖控制理想，营养状况改善，焦虑抑郁情绪明显好转，睡眠质量提高，现报告如下。

1 临床资料

1.1患者一般资料 患者女，63岁，2020年4月21日无明显诱因下出现意识不清伴抽搐半天余收治我院，诊断为2型糖尿病高渗性昏迷、尿毒症、肺部感染、电解质紊乱伴低钠血症、癫痫持续状态、高血压、肾性贫血。患者既往尿毒症病史3年余，既往糖尿病病史30年余，平日注射胰岛素控制血糖，血糖水平控制不佳。患者于2020年4月20日晚间无明显诱因下出现抽搐伴意识不清后送入我院。急诊血气分析结果示：PH7.09，血钠117.2mmol/L，血钾5.05mmol/L，血糖48.66mmol/L，尿素氮41.3mmol/L，肌酐833.4umol/L，计算渗透压为334.46mOsm/（kg.H2O）。血常规结果显示红细胞、血红蛋白低，为重度肾性贫血;尿常规示尿蛋白3个+，尿糖4个+。为进一步诊断治疗，转入综合重症监护病房。

1.2治疗过程和临床转归 HHS的治疗原则是快速补液扩容，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，消除诱因，防治并发症。但该患者为尿毒症晚期患者，长期行透析治疗，入科后立即予以生理盐水40mL+胰岛素80U静脉泵入，胰岛素泵入量为16U/h;同时行床旁连續性血液净化（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治疗，采用瑞典金宝Prisemaflex机器，M100滤器，AN69膜，膜面积0.9m2。血管通路为左肘部动静脉内瘘，采用原隧道行钝针穿刺，肝素钠抗凝，CVVHDF模式，起始血液速度为180mL/min，透析液2000mL/h，置换液前稀释1000mL/h，后稀释500mL/h，脱水量为0。置换液为手工配置，钠浓度为125mmol/L。待患者血钠上升至130mmol/L时采用成品置换液，置换液配方采用A液与B液联合使用的方法：A液选用4升袋装成品血液滤过置换基础液（成都青山利康药业有限公司生产），B液选用5%碳酸氢钠注射液，通过输液泵将5%碳酸氢钠注射液持续输注至动脉端三通管处。根据患者血气分析及血糖测定结果调整治疗参数。同时在镇静镇痛下行“经口气管插管术”，予以呼吸机辅助呼吸，丙泊酚+舒芬太尼持续镇静镇痛。入院后血常规结果示：红细胞1.73*1012/L，血红蛋白52g/L，痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA），降钙素原（Procalcitonin，PCT）明显升高，使用利奈唑胺抗感染治疗。符合脱机标准后进行呼吸机预脱机实验，成功脱机。一周后患者神清，精神可，生命体征平稳，经康复治疗后步行出院。

2 护理

2.1持续监测血糖变化，维持电解质平衡 持续监测血糖变化，维持电解质平衡是该患者护理的重点。该患者血糖值高达48.66mmol/L，超过床边血糖仪的监测范围，患者15次耳垂末梢血糖均未测出患者血糖值，提示血糖值高于33.36mmol/L;动脉血糖监测现在是临床上较为准确的监测血糖的方法，但是每次采血需进行动脉穿刺，增加护理工作量，且增加患者出血风险。鲍珍等[5]研究认为，当ICU危重患者的血糖≥4.4mmol/L时，末梢血糖与动脉血糖与静脉血糖一致性高，均可用来指导血糖控制;江方正等[6]研究认为耳垂血糖值更接近于动脉血糖值，要好于指端采血法。该患者入科后立即予以生理盐水40mL+胰岛素80U静脉泵入，每0.5h监测耳垂血糖一次。入科8h后第一次耳垂末梢血糖结果示26.1mmol/L，后持续4h血糖维持在25～30mmol/L，于入院13h降至20mmol/L以下，详见图1。

患者入院时伴有严重的电解质紊乱，其中较突出的是高血钾，高血糖，高尿素氮和严重低血钠。相关指南[7]指出，HHS的血钠下降通常是由高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外稀释所致。主要治疗原则为补液治疗，为迅速扩充血管内外容量和恢复肾脏有效灌注，应迅速补液，包括经口服或鼻饲补液。考虑到该患者为维持性血液透析患者，补充大量等渗液体，容易导致水负荷过多，而补充低渗液体容易导致血浆渗透压下降过快出现弥漫性神经脱髓鞘病变。Tang等[8]的研究提示血液透析是纠正高血糖的有效方法，Mizuki等[9]也指出对于DKA合并HHS的2型糖尿病患者，早期持续肾脏替代治疗可降低血糖和血钾，改善酸中毒，减轻脑水肿，提高患者生存率。

患者入科后，采用连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式。根据2014年欧洲低钠血症诊疗指南[10]推荐低钠血症患者补钠，第一个24h内血钠浓度上升不宜超过10mmol/L，随后每24h升高宜8mmol/L。CVVHDF对于血钠主要是依靠弥散来清除，置换液的钠浓度影响低钠血症纠正速度。低钠置换液可以大大降低血钠与置换液浓度梯度差及渗量梯度差，从而可以有效避免血清钠浓度变化过快或过慢所带来的合并症。我科采用手工配制置换液的方式，根据患者一般情况调整置换液配方，在治疗初期6h内，控制血钠上升幅度为（2.5±0.4）mmol/（L·h）。患者血钠浓度随时间变化情况见图2。由图可知，患者开始血钠升高较快，分析原因可能是高血糖昏迷所致转移性低钠血症。有研究报道，血糖每升高5.551mmol/L，血钠将下降1.6～3.0mmol/L，有时下降值可达6mmol/L，这一现象称为转移性低钠血症。该患者入住隔离单间病房。

2.2保证呼吸通畅，控制呼吸道感染 患者神志不清，专业呼吸治疗师负责呼吸道管理，随时评估患者呼吸功能，及时清理呼吸道分泌物，吸入气体加温加湿至适宜温湿度，保证患者舒适。患者入院后第3d呼吸功能逐渐恢复，自主呼吸模式下氧合为97%，基础生命体征均稳定在正常范围，膈肌力量恢复良好，气道保护能力尚可，达到脱机标准。拔管后患者生命体征平稳，无呼吸困难等不适，密切关注患者心功能，避免撤机相关性肺水肿。为防止呼吸机相关性肺炎，常规抬高床头30°以上，每4h检查气管插管气囊充气情况，吸痰等操作严格执行无菌原则，振动排痰，3次/d，0.5h/次。为避免交叉感染，患者入住隔离单间病房。

2.3镇静镇痛，预防癫痫发作 患者入科后，躁动不安，考虑为高血糖高渗状态引起的癫痫发作，予以镇痛镇静抗癫痫治疗。根据相关指南[12]，癫痫持续状态宜采用较深镇静;且患者利用动静脉内瘘进行CRRT治疗，为保护内瘘功能，应控制癫痫发作。采用丙戊酸钠持续静脉泵入及集束化镇静镇痛模式，由主管医生和责任护士协商后决定患者的镇痛药物和使用剂量，监护期间责任护士根据患者的RASS评分、血压、意识等一般情况向医生及时反馈并调整药物剂量及泵入速度。研究表明丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。舒芬太尼具有一定的抑制呼吸、降压和降低胃肠蠕动的作用，在使用镇静镇痛药物期间应密切观察该患者的呼吸、血压、心率以及便秘情况，并预防麻醉药物的蓄积[12-13]。在护理过程中，密切关注癫痫发作症状，在观察渗透性脱髓鞘症状时，应重点观察患者瞳孔的变化;使用床边约束带或床挡，以防撞伤或坠床。同时备好抢救药品，癫痫发作抽搐时，立即将压舌板包纱布置于口腔一侧上下臼齿之间，防止舌咬伤，并尽快按医嘱给予抗癫痫药物。该患者在使用抗癫痫和镇静镇痛药物的同时，配合静脉胰岛素泵入和CRRT治疗，患者癫痫控制良好，未再发作。

2.4营养支持，心理护理 患者为尿毒症患者，长期进行维持性透析治疗，营养状况差，严重贫血。行CRRT治疗时，还可造成氨基酸的丢失;医嘱予以皮下注射促红细胞生成素，以改善贫血状况。患者血糖高，使用瑞代肠内营养乳剂（华瑞制药有限公司生产）鼻饲泵入。根据Har-fisBenediet公式计算患者的静息能量代谢消耗（REE），制定合理的营养支持方案，采用鼻胃管用肠内营养输液泵匀速输注肠内营养液，第一天速度约为20mL/h，总量为500mL;根据重症患者早期肠内营养耐受性评估及管理方案[14].，每4h评估患者耐受性分级;患者耐受良好后泵速逐渐增加至70mL/h，总量增加至每天1500mL。瑞代是一种低糖型肠内营养制剂，其特点是低糖，研究[15]提示瑞代不仅能防止血糖升高，更有利于血糖控制，减少血糖波动;治疗过程中每1h监测末梢血糖一次，计算每日血糖平均值，血糖波动值（血糖波动值=每日最高血糖-每日最低血糖值），統计每日胰岛素用量。患者入科第2d后血糖日均值和血糖波动值随时间变化情况见图3，每日胰岛素用量随时间变化见图4。

患者长期存在严重的焦虑抑郁情绪，经常失眠，长期服用安眠药物。转入ICU后，患者表现出更加焦虑的情绪。分析原因主要为呼吸困难、咳嗽咳痰、对疾病的恐惧、睡眠不佳、无家属陪伴环境的陌生等。针对以上原因，积极采取应对措施，包括责任护士向患者讲解疾病的相关知识、诱因以及治疗方案，鼓励其配合治疗，帮助患者建立战胜疾病的信心;尽可能固定责任护士，每日主动与患者沟通交流，与患者建立良好的关系，鼓励其倾诉内心的想法;邀请院内心理专家会诊，对患者心理问题进行全面评估并提供治疗方案。

2.5早期康复锻炼，针对性健康教育 患者营养状况差，四肢无力。由专业的康复治疗师每天对患者肌力进行评估，并进行肢体被动活动，3次/d，3min/次。此外，指导患者在床上进行四肢主动活动，以增加患者肌力。在入科第6d拔除气管插管后，于第7d由护理康复治疗师协助患者床旁功能锻炼，第8d在康复治疗师指导下借助助行器在科内行短距离行走锻炼，第9d过度到中短距离行走锻炼。血糖控制不佳是本次患者入院的重要因素，胰岛素依赖患者必须严格控制血糖，尤其是合并感染时更显著，告知患者一定要准确及时注射胰岛素，并告知其注射胰岛素的注意事项及相关并发症[16]。患者免疫力低下，易引起各种感染，教育患者讲究个人卫生，保持个人皮肤清洁、干燥，避免抓瘙导致皮肤破溃。患者营养状况差，合理的饮食指导是患者康复的关键，非透析治疗时，指导患者自觉按低糖饮食进食，多进低磷食物，避免含钾高的食物，如动物内脏、冬菇、橙汁、香蕉等，适当补充钙剂及丰富的维生素[17-18]。在血液透析过程中可清除氨基酸、糖代谢产物等，故患者易产生低血糖，应鼓励患者在透析期间适当进食优质蛋白质食物，以补充能量，防止低血糖的发生[19-20]。糖尿病患者易导致动脉硬化、内瘘闭塞，告知患者避免内瘘侧肢体负重、输液、测血压等操作，造瘘侧适当进行握拳、捏橡皮圈等功能锻炼，增加内瘘使用寿命[21-22]。

3 小结

早期诊断、合理治疗及精心护理是该患者获得康复的重要保证。针对该患者血糖、血钾高以及血钠低等突出问题，采用胰岛素联合CRRT有效降糖，手工配制个性化置换液与成品置换液的序贯使用平稳调整血钠，遵医嘱早期营养支持功能，观察血糖波动值，以及专业呼吸治疗师和专业康复治疗师的参与管理，是患者获得快速康复的重要保证。