加速康复外科在肝癌围术期护理中的应用进展

李丽娟，罗前颖

原发性肝癌(简称肝癌)是我国高发的恶性肿瘤，据2018年统计数据显示，肝癌是造成全球癌症相关死亡的第三大原因[1]。目前，肝癌切除术是治疗肝癌的主要方法，但手术存在创伤大、并发症多、病人恢复慢等问题。因此，不断优化围术期诊疗方案，提高手术成功率是肝胆外科医务工作者的不懈追求[2]。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在结直肠癌围术期的应用取得了良好的成效[3]，其在肝脏外科围术期的推广也逐步展开。最近，有前瞻性研究表明，ERAS理念应用于肝脏外科可以减少并发症，缩短住院时间，提高护理质量和病人对医疗工作的满意度[4]。现将ERAS在肝癌围术期护理的应用进展综述如下。

1 ERAS的概念

ERAS也称快速康复外科(fast track surgery,FTS),FTS理念最早由丹麦学者Henrik Kehlet于1997年提出并应用于结直肠手术中，取得了良好的成效[5]。随后，西方国家对于加速康复领域的研究逐渐增多，2002年ERAS一词首次开始使用[6]。ERAS理念的实质是在多学科协作的基础上,通过循证手段对围术期的各项处理措施进行优化，以期达到减少围术期并发症、缩短住院时间、降低住院费用的目的。其核心理念是促进病人的快速康复[7]。 ERAS的主要内容包括术前准备方法的改进、术中合理的麻醉及手术方案的选择、术后强化康复治疗等方面。在实施ERAS过程中所提倡的术前缩短禁食时间、术中限制液体入量、术后早期下床活动等理念[8]，对传统的手术方案产生了一定的冲击。加上传统观念的束缚、多学科协同欠缺等因素的影响，给临床推行带来了一定阻力[9]。护理工作是实施加速康复的关键步骤，临床护士应更新理念，以病人为中心，发挥好医患间的桥梁作用，根据病人的具体病情制订切实可行的护理方案，促进病人快速康复。

2 术前护理

2.1 心理护理 焦虑是病人手术等待期间最常见的心理反应之一，在高风险外科手术中有80%的病人可能出现焦虑症状。术前焦虑水平的增加可能影响术中麻醉效果、术后治疗、护理以及康复过程。焦虑已被认为是增加病人死亡风险的危险因素之一[10]。与普通腹部手术相比，肝切除术创伤大、耗时长，病人应激反应更严重。肝癌病人术前常因缺乏疾病相关知识或害怕术后复发等担忧，容易产生消极情绪。负性情绪可能引起自主神经功能紊乱，影响术后康复效果[11]。张继芝等[12]提出，改变过去主要围绕医嘱内容进行术前宣教的模式，采用床边、影音、微信公众号等形式相结合的方法，告知每一阶段的治疗措施及意义，可有效缓解病人的焦虑情绪。Kim等[13]提出学会换位思考，站在病人角度看问题，与病人产生共情再进行宣教，可以减轻焦虑情绪，使病人积极应对手术。ERAS理念重视围术期心理护理的重要性，提倡将心理护理贯穿于整个围术期，认为积极有效的心理干预能缓解病人围术期的心理应激反应，减轻负面情绪，提高病人的生活质量[14]。临床工作中由于人力资源不足、护士重视度不够等因素影响，心理护理工作的落实还有欠缺，形式也较为单一，主要以机械的口头宣教为主，未能做到结合病人具体情况，从根本上解决病人的心理问题。

2.2 饮食管理 Mendelson[15]在1946年曾提出，为了预防麻醉期间胃内容物反流导致的误吸，择期手术病人术前应常规禁食12 h、禁饮4 h。这一传统术前准备方法被沿用了多年。近年来有新的研究证据表明，术前长时间禁食可能导致饥饿性酮症酸中毒，影响机体正氮平衡，病人术后更容易发生恶心、呕吐、肠麻痹等并发症[16-17]。中国麻醉协会最新专家共识建议，实行日间手术的成人病人，在无胃排空障碍情况下可在术前6 h适量进食淀粉类固体食物(油炸、肉类等食物除外)，术前2 h可经口进食清流质食物，有胃肠道手术史、胃肠功能紊乱以及糖尿病和肥胖病人除外[18]。国外研究发现，与术前常规禁食的病人相比，术前2 h给糖类饮料，术后胰岛素抵抗及恶心呕吐的发生率明显降低[19]。临床实践证明，ERAS理念提倡的术前缩短禁食时间是安全可行的，可以缓解病人因长时间禁食而产生的焦虑和饥饿感，提高手术耐受能力，增加舒适度，比传统禁食方案更有利于术后康复[20]。术前缩短禁食时间方案的制定，需要麻醉师、营养师、主管医师及护士共同协作完成，加强多学科合作也是加速康复外科的要求，有利于病人术后康复。

2.3 肠道准备 术前肠道准备是指经口腔或直肠通过机械清洁的方法去除肠道内容物，减少肠道细菌的数量，预防手术部位感染。肝癌病人术前常通过口服导泻剂或灌肠法进行肠道准备。尽管这是多年来术前准备的常规，但这只是基于专家意见，缺乏研究证据支持[21]。近年来，新的研究证据表明，术前机械性灌肠会增加病人的不适感，容易引起水电解质失衡、肠管水肿，特别是老年病人[22]。有随机对照试验结果显示，术前进行机械性肠道准备并不能预防手术部位感染和降低术后胃肠道并发症的发生率，也不会缩短住院时间[23-24]。ERAS协会在2019年更新了关于术前肠道准备的建议，认为除结直肠手术外，其余外科手术均不提倡术前常规进行肠道准备[25]。术前长时间的禁食加上机械的肠道准备双重刺激可能进一步加重病人的应激反应，降低病人手术的耐受性，延缓术后康复。肝癌病人行肝切除术一般不涉及胃肠道，术前不进行常规肠道准备可以增加病人的舒适度，且术后胃肠道功能恢复较快，说明ERAS肠道准备方式是安全有效的[26]。

3 术中护理

3.1 低体温的预防 手术过程中任何时间点体温低于36 ℃均定义为低体温。肝脏作为人体主要产热器官，肝癌术中肝脏部分被切除，肝血流阻断，机体产热功能受影响，加上手术耗时长、腹腔暴露、麻醉药物对体温调节的抑制作用等因素影响，全身麻醉下行部分肝切除术的肝癌病人低体温发生率可达84.17%[27]。肝脏是凝血因子合成的重要场所，术中持续低体温易导致凝血功能异常，会增加病人术后出血和伤口感染的风险[28]。有国外研究发现，麻醉诱导前在45 ℃下短暂预热可提高病人围术期的体温，将麻醉前预热与术中主动加温相结合可以降低体温过低的发生率[29]。周毅峰等[30]的研究发现，病人进入手术室前半小时将室温调至21 ℃以上；麻醉前用加温毯进行预保温；术中用毛毯、塑料贴膜等为病人保暖，输液或输血前通过加温装置加温至37 ℃后再给病人输入，腹腔冲洗液加温至38～40 ℃。通过以上保温措施，可以有效降低肝癌病人低体温的发生率。肝切除术加速康复专家共识也提出，肝切除术中应用预热隔热床垫、非手术区覆盖充气保温毯、腹腔冲洗液加温、输液加温器控制输液温度等综合保温措施，可防止术中低体温的发生[31]。术中保温是ERAS理念的重要方面，目前关于如何采取有效的保温措施，降低肝切除术中低体温的发生率的相关研究较少，可作为今后临床研究的重点。

3.2 限制性输液 传统的自由性输液观点认为，受术前长时间禁饮禁食、术中失血、失液过多等因素影响，术中应进行大量补液以维持血流动力学的稳定。但术中大量补液也带来了水钠潴留、组织水肿、心脏负荷过重以及机体内环境稳态失衡等问题[32]。近年来关于围术期限制液体入量的研究增多。Park等[33]的研究发现，术中限制输液可以降低腹部手术病人术后肺部感染发生的风险，并强烈推荐术中在动态呼吸相关参数的指导下使用最小有效剂量的目标导向液体治疗法。彭浪等[20]的研究也表明，在ERAS理念的指导下术中采用限制性输液法，维持中心静脉压<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，有利于病人的术后恢复。但也应注意，目前对于限制性输液尚未形成统一的标准。ERAS理念提倡的限制性输液是在保证机体重要组织器官有效灌注前提下，联合术前缩短禁食时间，不进行机械性肠道准备等措施，在术中控制输入液体的总量和速度，以达到减少并发症、促进病人快速康复的目的。不能单纯地将限制性输液理解为减少液体的入量，否则可能因血容量不足而引起心脏、胃肠道功能的损害[34]。

3.3 引流管的放置 传统腹部手术中常规放置胃肠减压管，用于术后引流胃内的积气积液，至肛门排气后方可拔除。但新的研究表明，留置鼻胃管可引起术后不适和应激反应，诱发或加重肺部感染和肺不张，影响术后早期进食，延缓术后恢复[35]。最新的Meta分析结果显示，行择期肝切除术者，不放置胃管可降低术后咽喉部疼痛和肺部感染发生率，说明不常规放置胃管是安全可行的[36]。腹腔引流管的目的是用于引流腹腔积液，观察术后腹腔出血，早期发现胆瘘。但有学者认为，随着微创外科技术的不断进步，肝癌切除术对肝脏的损伤越来越小，术后创面几乎无渗血，为不放置引流管提供了可能[37]。有前瞻性研究表明留置腹腔引流管并不能降低术后并发症发生率[38]。对肝脏切除术后是否需要常规留置腹腔引流管学术界尚未形成定论，不放置腹腔引流管对医生的手术水平有一定要求，也是对外科医生手术技巧和临床经验的一种挑战。ERAS专家共识建议，肝切除术中不建议常规留置鼻胃管，是否需要留置腹腔引流管由手术医生评估病人具体情况而定，不提倡常规留置[31]。

4 术后护理

4.1 多模式镇痛 肝切除术创伤较大，病人普遍存在术后疼痛，特别是术后48 h内疼痛尤为明显，主要由于手术切口和引流管所引起。疼痛所产生的焦虑、活动受限和睡眠障碍等，不利于病人的康复[39]。有效止痛是ERAS模式的重要环节，也是促进病人早期下床活动的重要前提。该模式提倡在肝切除术围术期采取预防性、多模式镇痛。预防性镇痛强调用药过程中坚持按时给药而不是按需给药原则。多模式镇痛则是将不同作用机制的镇痛方法相结合，使镇痛效果协同或相加，以减少药物用量和不良反应，达到最佳的镇痛效果[31]。王伟娜等[40]通过对围术期的肝癌病人进行疼痛评分，根据分值不同采取药物和非药物镇痛相结合的疼痛管理方法，提高了病人满意度。此外，非甾体类抗炎药可通过阻断前列腺素合成达到镇痛、抗炎效果。与传统的阿片类药物止痛相比，其作用持续时间长，不易成瘾，弥补了阿片类药物的缺陷[41]。在ERAS理念的指导下护理工作中应主动对病人进行疼痛评估，加强巡视，结合病人的具体情况，采取多模式、个性化的镇痛方法，以期取得最佳镇痛效果。

4.2 早期进食和下床活动 传统观点认为腹部手术病人应在肛门排气后方可进食。近年来有研究表明，部分肝切除术对胃肠功能的影响不大，病人在肛门排气前已能够耐受经口饮食。Lee等[42]的研究发现，与术后第3天开始进食相比，术后第1天实施早期肠内营养的病人胃肠动力恢复时间和住院天数明显减少。2017版加速康复外科专家共识建议：鼓励肝切除术病人术后4～6 h内饮水，术后第1天开始进流质或半流质饮食，并逐渐过渡为正常饮食，推荐等级为强推荐[31]。早期进食有利于加速门静脉系统的血液循环，使肝细胞获得更完整的营养支持，同时还可以模拟体内的营养代谢过程，促进生理激素的分泌，增加肝细胞对激素的敏感性，促进肝细胞代谢[43]。早期进食可以为早期下床提供能量准备，早期下床又能增加食欲，防止长时间卧床引起的肌肉萎缩等并发症。研究表明，部分肝切除术后麻醉清醒6 h可进行床上活动和肺功能锻炼，术后24 h可以循序下床活动，术后3 d内的活动目标可设定为50 m、100 m、129 m，具体活动计划依据个人恢复状况而定[44]。在实施早进食和下床活动方案的过程中护士应动态监测病人的恢复状况，及时调整护理计划。进食后密切观察病人有无不良反应，指导和协助病人完成每日活动计划并及时进行评价等，加强护患沟通、了解病人的感受和需求，为病人减轻顾虑[45]。

4.3 早期拔除引流管 肝癌术后病人通常留置有尿管、胃管、腹腔引流管等管道。引流管作为异物，长期留置会增加应激反应和感染风险。术后尽早拔除各类引流管可减轻病人心理负担，提高舒适度，促进早期下床活动。ERAS专家共识建议术后24 h内应尽早拔除尿管，以降低泌尿系统感染的风险。胃管可在麻醉清醒后拔除，腹腔引流管在不堵塞且引流液无明显异常的情况下也应尽早拔除[31]。

5 小结

ERAS理念的推广已成为未来外科发展的方向，这既是对传统外科及护理模式的挑战，也是医学发展史上的重大变革。综上所述，将ERAS理念应用于肝癌病人围术期的护理措施可以缩短住院时间、减少住院费用、降低并发症发生率，节约了医疗成本，有利于促进病人快速康复这一目标的实现。ERAS理念是在多学科合作的基础上通过实践不断丰富和改进其内涵。优化围术期护理方案的经验目前仍然有限，也尚未形成统一的标准，有待在未来的临床实践中，通过多学科合作，继续进行完善。护理人员自身也应该不断学习新理论，加强多学科协作意识，更新理念，提升业务水平，在临床实践中积极探索。相信随着研究的不断深入，ERAS理念在肝癌围术期的应用方案会不断完善，在不久的将来可以更好地为病人服务。